ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
1
ফরম-২৭ (খ)
2
[ধারা ৮১ এবং বিধি ৭১ দ্রষ্টব্য]
3
বিপজ্জনক ঘটনার নোটিশ
4
5
বরাবর
6
মহা পরিদর্শক
7
8
9
10
জনাব,
11
আমি প্রতিষ্ঠানের বিষ্ফোরণ / অগ্নিকান্ড ঘটনা / ঝুকি সম্পর্কে এতদ্বারা নিম্মবর্নিত নোটিশ প্রদান করিতেছি:
12
১।
(ক) কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা:
13
14
(খ)
কারখানা বা প্রতিষ্ঠানের রেজি: নং :
15
(গ)
টেলিফোন ,মোবাইল, ফ্যাক্স ও ইমেইল নং:
16
২।(ক)
ব্যাবস্থপনা কতৃপক্ষের নাম ও ঠিকানা:
17
18
(খ)
ঠিকাদারের নাম ও ঠিকানা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) ফোন নং সহ):
19
20
৩।
প্রতিষ্ঠানের উৎপাদিত দ্রব্য / সেবার প্রকৃতি ও ধরন:
21
৪।
দুর্ঘটনার তারিখ ও সময়:
22
৫।
স্থান/শাখা/বিভাগ ( যেখানে দুর্ঘটনা সংঘটিত হয়েছে):
23
৬।
দুর্ঘটনার সংক্ষিপ্ত বিবরন:
24
25
26
৭।
কোন প্রানহানি বা কাহারো আহত হইবার ঘটনা ঘটিয়েছে কিনা :
27
28
৮।
যেই সকল ব্যাক্তি ঘটনাটি প্রত্যক্ষ করিয়াছেন এবং উল্লেখযোগ্য সাক্ষ্য প্রদান করিতে পারেন তাহাদের নাম:
29
30
31
32
33
34
স্বাক্ষর :
35
36
তারিখ:
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100