ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
1
令和4年度春季武蔵野市民体育大会　健康管理チェックシート
2
3
令和4年度春季武蔵野市民体育大会について、同意のうえ連絡先確認用紙兼健康管理チェックシートを提出します。
4
5
＜参加形態＞
選手　・　審判　・　役員　・　係員 ・　帯同者
6
7
健康管理チェックシート　　対象　（選手、審判、役員、係員、帯同者）
8
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
9
氏名
　　　　年　　　　　　月　　　　　日　（　　　　歳）
10
住所
連絡のつく電話番号
11
〒
12
13
メールアドレス
14
15
所属先
大会当日の体温
°C
16
17
18
◎大会前２週間における健康状態
※朝晩の体温を記入して下さい
19
月　日６／１３６／１４６／１５６／１６６／１７'６／１８'６／１９
20
起床後°C°C°C°C°C°C°C
21
就寝前°C°C°C°C°C°C°C
22
月　日６／２０６／２１６／２２６／２３６／２４６／２５６／２６
23
起床後°C°C°C°C°C°C°C
24
就寝前°C°C°C°C°C°C
25
26
本確認用紙は、武蔵野市空手道連盟のプライバシイポリシーに則り、目的以外の使用を一切行なわず、
27
一ヶ月経過後に責任を持って破棄いたします。
28
29
令和4年度春季武蔵野市民体育大会前２週間における以下の事項の有無（該当するものに✔点をしてください）
30
31
・平熱を超える発熱（おおむね３７．５°Ｃ）
ありなし
32
33
・咳・喉の痛みなど風邪の症状
ありなし
34
35
・だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）
ありなし
36
37
・嗅覚や味覚の異常
ありなし
38
39
・体が重く感じる、疲れやすい等
はいいいえ
40
41
・新型コロナウィルス感染症陽性者とされた者との濃厚接触
ありなし
42
43
・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
いるいない
44
45
・１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、
46
　地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触があるか
ありなし
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100