Evelline Shakila.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Evelline Shakila
4			Alamat		:	Rusunawa Tambora 2 Tower C lt 16/13 Rt.016 Rw.011 Angke Tambora
5			Tempat & tgl lahir		:	Jakarta,28 Desember 2021
6			Agama		:	Islam
7			Telephone		:	0852 8382 8235
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Wylen Jap			Komite		0816 1930 680		Senin,23 /2/2026 jam 14.00/15.30
11			2	Tegar Susanto	2022040004		ApL		0821 2851 1281
12			3	Lian Jiu Yan	2014010004		komite		0812-1047-6675
13			4	Dharma W	2014110114		AP		0858 1902 8498
14			5	Chandra Adiwijaya	2016080102		Komite		0858 8132 9959
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	teman
17
18	Keadaan keuangan :
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp0
21	ayah					Rp.3.000.000	Beras		Rp360,000
22	kakek					Rp240,000	Gas		Rp231,000
23	3					Rp0	Lauk pauk Beli		Rp450,000
24	4					Rp0	bumbu minyak		Rp600,000
25	5					Rp0	Air minum galon Aqua		Rp72,000
26							Biaya air PAM untuk masak, mandi dll				Rp0		Widyo
27							Biaya Listrik				Rp0		Widyo
28	Dibantu saudara						Biaya telp				Rp0		Widyo
29	1.00					Rp0	Biaya pendidikan(uang sekolah, les, dll)				Rp0
30	2					Rp0	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp0
31	3					Rp0	Biaya sewa rumah servis/cas rusun				Rp450,000
32	4					Rp0	Jajan sekolah 1 anak				Rp270,000
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						Bensin Ayah				Rp200,000
34	1					Rp0	Hutang (cicilan/bulan)				Rp0
35	2					Rp0	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp50,000
36	3					Rp0	tak terduga				Rp20,000
37	4						Susu & Pampers				Rp2,020,000
38	5					Rp0	wifi				Rp0		Widyo
39	Total penghasilan					Rp240,000	Total pengeluaran				Rp3,010,000		utang warung
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42	ayah kerja jadi kurir diMlaysia dengan gaji 10.000.000 tapi hanya bisa kirim ke rumah 3.000.000
43
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah			Numpang		Milik sendiri		Sewa/thn	Dihuni sejak :
47	Ukuran rumah		x m²				Dihuni : 2 KK ; 7 orang
48	Bangunan terdiri			Lantai	1-Jan-00	Kamar tidur	v	Ruang tamu	v	Dapur	v	Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan			Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding			Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai			Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah			Terawat		Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan		Perkampungan		Padat		Tidak padat		Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik		Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62				Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik		v	TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65			v	Kulkas		Kulkas
66				AC
67			v	Mesin cuci
68	Kndraan b'motor		v	Ada		…1…. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72	⁴	Dewasa		Berkeluarga		Janda		Cerai hidup
73	⁴	Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati
74
75	⁴	Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76	⁴	Anak-anak		Meninggal, sejak		Cerai, sejak2000 ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Ayah Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	kakek	Jie Sun Men		63th		nganggur		Serpong
81	2	nenek	Lina		53th		irt
82	3	ipar	Aping		37th		admin		Serpong
83	4	ipar	Dorkas		32th		irt		Serpong
84	5	ayah	Fredy Herbert		31th		kurir		kuala Lumpur
85	6	adik ipar	Wen Wen		24th		irt		Serpong
86
87	Susunan keluarga Ibu Pasien :
88	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
89	1	kakek	Sri Widodo		62th		pensiunan pemda		Tambora
90	2	nenek	Nani		53th		irt		Tambora
91	3	kakak	Widyo		33th		sales		Tambora
92	4	ibu pasien	widya		26th		irt		Tambora
93	5
94
95	Susunan keluarga Inti Pasien :
96	No	Status	Nama		Tgl Lahir		Pekerjaan		Pendidikan		Masa kerja
97	1	ayah	Fredy Herbert						SMP
98	2	ibu	Widya				irt		SMA
99	3	anak	Eveline Shakila		28/12/.2021		pasien
100	4	anak	Jeline		1-Jul-22