ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
判定項目番号選択肢項目名入力らんメッセージ
2
×施設名
入力をお願いします。
3
×住所
数字のみで入力して下さい(ハイフンは不要です)。
4
!都道府県
郵便番号を先に入力して下さい。
5
!市区町村
郵便番号を先に入力して下さい。
6
!住所続き
郵便番号を先に入力して下さい。
7
×代表電話番号
入力をお願いします。
8
×医療機関等コード
入力をお願いします。
9
×記入日
「年/月/日」で入力して下さい(「Ctrl」と「;」を同時に押すと、本日の日付が入力できます)。
10
11
×ご担当者ご所属
入力をお願いします。
12
×お名前
入力をお願いします。
13
!E-mail
入力されていません。
14
×電話番号
入力をお願いします。
15
!内線
入力されていません。
16
2ページ
17
×調査への同意
調査への同意について選択して下さい。
18
19
×問1
調査への同意について選択して下さい。
20
×問2
調査への同意について選択して下さい。
21
×その他の入力欄
調査への同意について選択して下さい。
22
3ページ
23
×問3開設者
調査への同意について選択して下さい。
24
×医育機関
調査への同意について選択して下さい。
25
×許可病床数一般病床
調査への同意について選択して下さい。
26
×療養病床
調査への同意について選択して下さい。
27
×精神病床
調査への同意について選択して下さい。
28
×感染症病床
調査への同意について選択して下さい。
29
×結核病床
調査への同意について選択して下さい。
30
合計
31
4ページ
32
×問4(1)
調査への同意について選択して下さい。
33
×(2)
調査への同意について選択して下さい。
34
×ありの場合
調査への同意について選択して下さい。
35
×(3)
調査への同意について選択して下さい。
36
×ありの場合
調査への同意について選択して下さい。
37
×(4)
調査への同意について選択して下さい。
38
×(5)
調査への同意について選択して下さい。
39
×(6)
調査への同意について選択して下さい。
40
×ありの場合
調査への同意について選択して下さい。
41
×(7)
調査への同意について選択して下さい。
42
×(8)
調査への同意について選択して下さい。
43
×はいの場合
調査への同意について選択して下さい。
44
×
災害派遣医療チーム
調査への同意について選択して下さい。
45
×ありの場合小児科医
調査への同意について選択して下さい。
46
×小児外科医
調査への同意について選択して下さい。
47
×(9)はい
調査への同意について選択して下さい。
48
×はいの場合
調査への同意について選択して下さい。
49
×(10)
調査への同意について選択して下さい。
50
×(11)
調査への同意について選択して下さい。
51
×ありの場合小児科医
調査への同意について選択して下さい。
52
×新生児医
調査への同意について選択して下さい。
53
×他科医師
調査への同意について選択して下さい。
54
×医師以外
調査への同意について選択して下さい。
55
×(12)
調査への同意について選択して下さい。
56
×(13)
調査への同意について選択して下さい。
57
×(14)
調査への同意について選択して下さい。
58
×(15)
調査への同意について選択して下さい。
59
×(16)
調査への同意について選択して下さい。
60
×(17)
調査への同意について選択して下さい。
61
×はいの場合
調査への同意について選択して下さい。
62
5ページ
63
×(18)
調査への同意について選択して下さい。
64
×ありの場合小学校
調査への同意について選択して下さい。
65
×中学校
調査への同意について選択して下さい。
66
×高等学校
調査への同意について選択して下さい。
67
×(19)
調査への同意について選択して下さい。
68
×ありの場合小学校
調査への同意について選択して下さい。
69
×中学校
調査への同意について選択して下さい。
70
×高等学校
調査への同意について選択して下さい。
71
×(20)
調査への同意について選択して下さい。
72
×はいの場合
調査への同意について選択して下さい。
73
×問5
調査への同意について選択して下さい。
74
×問6(1)
調査への同意について選択して下さい。
75
×(2)
調査への同意について選択して下さい。
76
×ありの場合
調査への同意について選択して下さい。
77
×(3)
調査への同意について選択して下さい。
78
×(4)
調査への同意について選択して下さい。
79
×問7
1.病棟(医療)保育士
調査への同意について選択して下さい。
80
×
2.医療保育専門士
調査への同意について選択して下さい。
81
×3.心理士
調査への同意について選択して下さい。
82
×
4.ソーシャル・ワーカー
調査への同意について選択して下さい。
83
×
5.チャイルド・ライフ・スペシャリスト
調査への同意について選択して下さい。
84
×
6.ホスピタル・プレイ・スペシャリスト
調査への同意について選択して下さい。
85
×
7.こども療養支援士
調査への同意について選択して下さい。
86
×8.理学療法士
調査への同意について選択して下さい。
87
×9.作業療法士
調査への同意について選択して下さい。
88
×10.言語療法士
調査への同意について選択して下さい。
89
6ページ
90
×問8
調査への同意について選択して下さい。
91
×ありの場合1.小児科医
調査への同意について選択して下さい。
92
×
2.小児科以外の医師
調査への同意について選択して下さい。
93
×3.看護師
調査への同意について選択して下さい。
94
×4.心理士
調査への同意について選択して下さい。
95
×
5.ソーシャル・ワーカー
調査への同意について選択して下さい。
96
×6.事務職
調査への同意について選択して下さい。
97
×7.その他
調査への同意について選択して下さい。
98
× その他の入力欄
調査への同意について選択して下さい。
99
×問9
調査への同意について選択して下さい。
100
×ありの場合
調査への同意について選択して下さい。