ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
2
KECAMATAN TELUK KERAMAT
3
DESA SAYANG SEDAYU
4
Alamat Kantor Jl. Pasandha Bakti Desa Sayang Sedayu. Kode Pos: 79465
5
6
7
NO. /PPID/FK/2025
8
9
FORMULIR KEBERATAN
10
11
A.
Informasi Pengaju Keberatan
12
Nomor registrasi Keberatan
:
……………………………………………………………………………………………………………………
13
Nomor Permohonan Informasi
:
……………………………………………………………………………………………………………………
14
Tujuan Penggunaan Informasi
:
……………………………………………………………………………………………………………………
15
16
17
18
Identitas Pemohon
19
Nama:
……………………………………………………………………………………………………………………
20
Alamat:
……………………………………………………………………………………………………………………
21
Nomor Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………
22
Pekerjaan
:
……………………………………………………………………………………………………………………
23
24
Identitas Kuasa Pemohon
25
Nama:
……………………………………………………………………………………………………………………
26
Alamat:
……………………………………………………………………………………………………………………
27
Nomor Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………
28
29
B.
Alasan Keberatan
30
a.
Permohonan Informasi Ditolak
31
b.
Informasi Berkala Tidak Disediakan
32
c.
Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi
33
d.
Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagai Mana Yang Diharapkan
34
e.
Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi
35
f.
Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar
36
g.
Informasi Yang disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Diharapkan
37
38
C.
Kasus Posisi (Tambahkan Kertas Bila Perlu)
39
40
41
D.
Hari / Tanggal Atas Keberatan Yang Diberikan :
42
43
Demikian Keberatan Ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100