ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
令和５年１月　　日
2
健　康　調　査　用　紙
3
千葉県個人コンクール印旛地区予選
4
部門木管　・　金打
※いずれかを〇で囲んで下さい。
5
学校名
6
出演順出演者氏名
7
連絡先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
8
該当を〇で囲んでください。氏名当日朝の体温
9
1出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
10
2出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
11
3出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
12
4出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
13
5出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
14
6出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
15
7出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
16
8出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
17
9出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
18
10出演者・顧問
運搬・ビデオ		℃
19
※受付で提出してください。
※一番左側は（出演者・顧問・運搬補助・ビデオ）のどれかを〇で囲んでください。
※学校ごとに１枚の用紙に記入するのではなく、演奏者ごとに１枚の用紙を記入(必要に応じて各校で印刷をしてご使用ください)してください。
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104