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第58回若手ペプチド夏の勉強会参加・発表申込書
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所属（大学/研究機関/企業名・講座/部門名（PI名前＋研究室））代表者氏名代表者メールアドレス
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¥0 000000
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＊欄が足りない場合は、追加してご記入ください。
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氏名
（間に半角スペース）		ふりがな参加区分ペプチド学会会員番号職名／学年性別
（該当する欄に1を選択）		年齢参加費区分（個人で該当する欄に1を選択）
（特別講演、依頼講演、留学体験記で講演する先生の参加費は入力不要です！）		修善寺駅からシャトルバス利用希望
（個人で該当する欄に1を選択）
（当日追加不可）
（自動車でご来場も可能です！）		発表区分
（該当箇所に◯を記入）		研究室紹介
（ユーモアのある紹介をした研究室に「研究室紹介優秀賞」を設けています）
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「一般」または「学生」を選択半角数字で記入してください。入会申請中の場合は、その旨記入してください一般
（ペプチド学会正会員）		一般
（非会員）		学生
（ペプチド学会学生会員）		学生
（非会員）		口頭発表
（1グループ1演題まで）		ポスター発表
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2泊1泊2泊1泊2泊1泊2泊1泊往復往路のみ復路のみ発表申込優秀賞
審査希望
（学生、ポスドク）		発表申込片方のみ希望可
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男女¥28,000 ¥22,000 ¥34,000 ¥27,000 ¥19,000 ¥13,000 ¥22,000 ¥16,000 無料優秀賞
審査希望
（学生、ポスドク）		チャレンジング賞*1
審査希望
（学生、ポスドク）
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例屁淵度 純ぺぷちど じゅん一般001234助教13511◯紹介する（賞審査希望する）
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若手 蛍わかて ほたる学生入会申請中M２12411◯◯
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代表者選択してください
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00¥0 ¥0 ¥0 ¥0 ¥0 ¥0 ¥0 ¥0 000
*1 チャレンジング賞はまだ実現していないが優れたアイデアに挑戦している若手研究者に贈られる賞
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0振込金額総計¥0
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＊ポスター発表の欄が足りない場合は、追加してご記入ください。
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発表タイトル発表者（全員の名前を記入、発表者に○）発表者メールアドレス
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口頭
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1ポスター
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2ポスター
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3ポスター
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4ポスター
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5ポスター
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6ポスター
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7ポスター
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8ポスター
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9ポスター
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