ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
Nomor:
............................
6
Hal:Permohonan Surat Keterangan Wajib Pajak Dikenai Pajak Penghasilan yang Bersifat Final Bagi Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2022
7
8
9
10
11
12
13
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
14
................................
15
16
Yang bertanda tangan di bawah ini :
17
Nama:
..........................
18
NPWP:
..........................
19
Alamat:
..........................
20
Nomor Telepon
:
..........................
21
Bertindak selaku
:
Wajib Pajak
22
23
wakil/kuasa*) dari Wajib Pajak
24
Nama:
..........................
25
Nama:
..........................
26
NPWP:
..........................
27
Alamat:
..........................
28
Nomor Telepon
:
..........................
29
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan karena memenuhi kriteria sebagai Wajib Pajak yang dikenai Pajak Penghasilan yang bersifat final bagi wajib Pajak yang memiliki peredaran Bruto tertentu berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2022.
30
31
32
33
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
34
35
Nama tempat, Tanggal bulan tahun
36
37
38
39
40
Nama terang wajib pajak
41
42
Keterangan:
43
1. Beri tanda X pada £ yang sesuai, dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi diisi pada £ Wajib Pajak, atau dalam hal diajukan oleh Wajib Pajak Badan diisi pada £ Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak
44
45
46
2. *) coret salah satu
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100