ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCUCV
1
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
2
3
грузового автомобиля
-
4
(серия)
5
«29
»
марта
2021
г.
6
7
8
Срок действияс«29
»
марта2021
г.
по«29
»
марта
9
Организация
ООО "ВТК", Москва, ул. Магнитогорская, д. 18, (495) 545-33-12, 1065042071798
10
(наименование, адрес и номер телефона, ОГРН)
11
КодР А Б О Т А В О Д И Т Е Л Я И А В Т О М О Б И Л Я
12
Режим работы
24операция
13
Колонна
1
14
Бригада
5
15
Марка и модель автомобиля
ГАЗ-3302 "Газель" (мебельный фургон)
ГАЗ-33021
16
Государственный регистрационный номерл533ом/50rusНомер парковки015выезд с парковки
17
Водитель
Фомин Денис Анатольевич
Табельный номер
013возвращение на парковку
18
(фамилия, имя, отчество)
19
Удостоверение №
77 МТ 199 819
Класс
B, C
20
21
Д в и ж е н и е г о р ю ч е г о
22
горючее
23
24
Прицеп 1
-Регистрационный номер-Номер парковки-марка
25
(полуприцеп)
(марка, модель)--11
26
Прицеп 2
-Регистрационный номер
Номер парковки
27
(полуприцеп)
(марка, модель)Дизельное топливо
28
29
Сопровождающие лица:
грузчики: Фоменко О.В., Фомичев П.Р. -
30
Сведения о перевозке:
перевозка грузов автомобильным транспортом в городском сообщении
ПОДПИСЬ
31
З А Д А Н И Е В О Д И Т Е Л Юзаправщика
32
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время, ч, мин.количествоКроб
33
прибытияубытиячасов ездок
34
2021222324
35
ООО "Дом мебели "Перовский", Москва, Зеленый просп., д. 41/310:0014:0048
36
ИП Перов М.М., Москва, Свободный просп., д. 10, корп. 315:0016:0011
37
-----
38
-----Предрейсовый (предсменный) контроль
39
-----
40
41
Предрейсовый медосмотрПрошел предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен29.03.2021 8:30Врач-терапевтФилимоноваО.З. ФилимоноваВыпуск автомобиля на линию
42
(место штампа)(дата/время)(должность медработника)(подпись)(расшифровка подписи)
43
Автомобиль принял
44
45
Водительское удостоверение проверил,
46
задание выдал, выдать горючего
20
л
Возвращение автомобиля
47
Диспетчер
ФомушкинаЕ.И. Фомушкина
48
(подпись)(расшифровка подписи)При возвращении автомобиль
49
Сдал водитель
50
51
Послерейсовый медосмотрПрошел послерейсовый медицинский осмотр29.03.2021 17:15Врач-терапевтФилимоноваО.З. Филимонова
52
(место штампа)(дата/время)(должность медработника)(подпись)(расшифровка подписи)
53
Л И Н И Я О Т Р Е З А
54
55
56
ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации - владельце автотранспорта)
57
К путевому
К путевому
58
листу-03-55от «29»марта20
21
г.
листу
59
60
Результат по второму заказчикуВремя оплачиваемоеЕздкиЭкспедиторПробегПерепробегТонныТ-кмВсего к
оплате
Результат по перво-
му заказчику
61
всегос грузом
62
35363738394041424344
63
Единица измеренияч, мин.ед.да/неткмкмкмтткмруб. коп.Единица измерения
64
Выполнено1 ч 20 мин.1нет2520-0,510Х Выполнено
65
Тариф, руб. коп.450-00-------Х Тариф, руб. коп.
66
К оплате, руб. коп. 600-00-------600-00 К оплате, руб. коп.
67
Таксировщик
БяшкоЛ.А. БяшкоНачальник эксплуатацииКовалевЮ.Я. Ковалев
Таксировщик
68
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100