ABCDEFGHIJPQRSTUVWXYZ
1
FORM ISIAN WAJIB PAJAK
2
3
PROGRAM PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI "MERDEKA" 78 TAHUN 2023 (Program PSA Merdeka 78)
4
5
1.
NPWP
:12.345.678.9-123.456Diisi NPWP WP
6
2.
Nama
:PT ABCDiisi Nama WP
7
3.
Alamat
:Jalan JalanDiisi Alamat WP
8
4.
KPP Terdaftar
:KPP Pratama MarosDipilih KPP tempat terdaftar WP
9
5.
10
5.
Jenis Ketetapan
:Surat Ketetapan Pajak Kurang Bayar
11
6.
Nomor SKPKB / STP
:00000/206/18/000/2023Diisi nomor ketetapan (dengan tanda "/")
12
7.
Tanggal SKPKB / STP
:10 Agustus 2023Diisi tanggal ketetapan (dd/mm/yyyy)
13
8.
Jenis Pajak
:PPh Pasal 26Dipilih Jenis Pajak pada Ketetapan
14
9.
Masa / Tahun Pajak
:Tahun2018
Dipilih Masa dan Tahun Pajak pada Ketetapan
15
16
10.
Jumlah Pokok Pajak dalam SKPKB / STP (Rp)
: 10.000.000 Diisi Jumlah Pokok Pajak pada Ketetapan
17
11.
Jumlah Sanksi Administrasi (Rp)
: 4.368.000 Diisi Sanksi Administrasi pada Ketetapan
18
19
12.
Jenis Program yang akan diikuti
:Supermelewati batas waktu program SUPER, silakan memilih program lainnyaDipilih Jenis Program PSA yang akan diikuti
20
13.
% Pengurangan Sanksi Administrasi
:
21
14.
% Pembayaran Sanksi Administrasi
:
22
15.Jumlah Pokok Ketetapan yang harus dibayar sebelum permohonan disampaikan: 10.000.000
23
24
16.Jumlah Sanksi Administrasi yang harus dibayar sebelum permohonan disampaikan:
25
26
17.Jumlah yang harus dibayar sebelum permohonan disampaikan:
27
28
29
30
Batas WaktuTPT KPP TerdaftarPos Tercatat
31
18.
Batas waktu pembayaran
32
19.
Batas waktu pengajuan permohonan
33
34
20.
Tanggal Pembayaran
:19 Agustus 2023
35
21.Jumlah Pembayaran: 10.960.960
pembayaran belum memenuhi persyaratan
Diisi nominal pembayaran pokok dan sanksi administrasi (jika lebih dari satu, harap unhide row terlebih dahulu)
60
 NTPNTanggal Bayar
61
22.NTPN/Bukti Pemindahbukuan dan tanggal bayar:ABCDEFGHIJKLMNOP19 Agustus 2023
Diisi kode pembayaran NTPN (jika lebih dari satu, harap unhide row terlebih dahulu)
86
23.Bank tempat pembayaran:Kantor PosDiisi nama bank tempat pembayaran
87
88
Penandatangan Surat Permohonan
:
89
24.Nama:Nama SayaDiisi nama penandatangan permohonan
90
25.NPWP:66.777.888.9-101.010Diisi NPWP penandatangan permohonan
91
26.Jabatan:-
Diisi jabatan penandatangan permohonan (Wajib Pajak Orang Pribadi memilih "-")
92
27.Alamat:Jalan JalanDiisi alamat penandatangan permohonan
93
28.No. Telepon:08xxxxxxxxxxDiisi no. HP penandatangan permohonan
94
29.Selaku:Wakil
Diisi status perpajakan penandatangan permohonan
95
96
Isian Surat Permohonan
97
30.
No. Surat Permohonan
:12345678Diisi nomor surat permohonan
98
31.
Tanggal Surat Permohonan
:19 Mei 2026Diisi tanggal surat permohonan
99
32.
Kota Tempat Tanda tangan
:MakassarDiisi kota tempat surat permohonan dibuat
100
101
Permohonan Pengurangan Sanksi Administrasi yang ke-
:Pertama
Dipilih berdasarkan status pengajuan permohonan
102
33.
No. SK permohonan pertama
:KEP-1
103
34.
Tanggal SK permohonan Pertama
:
104
105
Tanggal Penyampaian SPT Tahunan PPh
106
35.tahun pajak 2020:30 Maret 2021
Diisi tanggal pelaporan SPT Tahunan PPh tahun pajak 2020
107
36.tahun pajak 2021:30 Maret 2022
Diisi tanggal pelaporan SPT Tahunan PPh tahun pajak 2021
108
37.tahun pajak 2022:30 Maret 2023
Diisi tanggal pelaporan SPT Tahunan PPh tahun pajak 2022
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148