ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJ
1
ASD
2
ABNEGATIFJAMKESDASMP
3
DESA : GIRIHARJO
BPOSITIFJAMPERSALSMA
4
PUSKESMAS : NGRAMBE
OTIDAK PUNYAYAD3
5
BULAN : MEI
TIDAK
SARJANA
6
NONIKKEHAMILAN KE BERAPATANGGAL LAHIRNO KKNAMABerat Badan Sebelum Hamil (kg)Tinggi Sebelum Hamil (cm)Berat Badan Awal Hamil / Trimester 1 (kg)Tinggi Badan Awal Hamil / Trimester 1 (cm)Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) (yyyy-mm-dd)Hari Perkiraan Lahir (HPL)Golongan DarahLab : RhesusPenggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan iniRiwayat Penyakit yang diderita ibuNo. Jaminan KesehatanKTD (Kehamilan Tidak Diinginkan)Faskes TK 1Faskes RujukanPendidikanPekerjaanNo. Register Kohort IbuNama Suami*NIK Suami*Telp /HP Suami*
Provinsi*
Kab/Kota*
Kecamatan*
Puskesmas Pembina*Desa/Kelurahan*
Posyandu Pembina
Alamat Lengkap*Alamat sesuai KTPRTRW
7
13314105404040003114-04-2004620701508170002ANIS SINTA WATI391493914930/12/202407-10-2025B
TDK ADA
TIDAK PUNYATIDAKSMAIRT10425RIKO RIYAN HIDAYAT352102020604000185748496738
JAWA TIMUR
NGAWINGRAMBENGRAMBEGIRIHARJOTULIP 3
RT 2 RW 2 MUNGGUR
MUNGGUR22
8
23521026904090001129-04-19993521021502064032DELA MELINDA401573015717/01/202524/10/2025
TDK ADA
JAMKESDATIDAK
NGRAMBE
SMAIRT10525BASKORO3310162212970001895391983833
JAWA TIMUR
NGAWINGRAMBENGRAMBEGIRIHARJOTULIP 3
RT 2 RW 2 MUNGGUR
MUNGGUR22
9
33524264105980001101-05-1998AINUN NAJIBAH52147.553.5147.525/12/202402/10/2025O
TDK ADA
TIDAK PUNYATIDAKSMAIRT10225DITA WAHYU
10
41607014207040004102-07-2004Evita Julian Pragita Sari461585115826/09/202504/07/2026BPOSITIFtdk adaTIDAKSMAIRTTeguh Yulianto81515401688
jawa timur
NgawiNgrambeNgrambeBabadanseruni 2Babadan 04/01Babadan41
11
5352102660301000326/3/2001Evita Kusuma Wardhani52148551489/9/202516/06/2028APOSITIF
TDK ADA
JAMPERSALTIDAK
NGRAMBE
SMAIRTSeptian Wahyu Prasetyo
JAWA TIMUR
NgawiNGRAMBENGRAMBEBabadanseruni 2Babadan 04/01Babadan41
12
6
13
7
14
8
15
9
16
10
17
11
18
12
19
13
20
21
15
22
16
23
17
24
18
25
19
26
20
27
21
28
22
29
23
30
24
31
25
32
26
33
27
34
28
35
29
36
30
37
31
38
32
39
33
40
34
41
35
42
36
43
37
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100