ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Formulir BOS 02C
3
Dibuat oleh Madrasah
4
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
5
6
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH
7
8
Yang bertanda tangan di bawah ini :
9
10
Nama:
11
Jabatan
: Kepala Madrasah
12
13
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
14
15
Nama Madrasah:
16
NSM:
17
Alamat Madrasah:
18
Semester/ T.Pelajaran
:
19
Kabupaten/ Kota:
20
Provinsi:
21
22
memiliki jumlah siswa/I sebagai berikut :
23
24
Jumlah SiswaJenjang KelasJumlah Jenis KelaminUsia
25
101112
26
LkPrLkPrLkPrLkPr< 15=15-17> 17
27
28
29
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
30
31
32
Kepala Madrasah
33
34
35
36
37
…………………..
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100