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QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA SOLICITAÇÃO DE BOLSACódigo:
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FOP-013-03
4
Revisão:
5
06
6
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DADOS PESSOAIS
8
NÍVEL DE ENSINO:
( ) Educação Básica
Segmento:
9
( ) Ensino Superior
Curso:
10
11
12
13
NOME DO ALUNO:
14
ENDEREÇO:
NÚMERO:
15
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
16
CIDADE:
UF:CEP:
17
TEL:
CELULAR:
E-MAIL:
18
19
Já foi bolsista no GAMMON?
( ) SIM
( ) NÃO
Qual o percentual da bolsa?(preencher somente se tiver sido bolsista)
Ano:
20
Origem Escolar:
( ) Pública
( ) Particular
Especifique o nome da última escola:
21
22
23
DADOS DA FAMÍLIA
24
Reside com a família: ( ) SIM ( ) NÃO
25
Tipo de Domicílio
( ) Próprio ( ) Alugado
( ) Cedido ( ) Financiado
Quantos cômodos têm o domicílio?
26
Número de Pessoas que residem no domicílio:
27
28
29
IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA
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Grupo Familiar: (Citar todas as pessoas que residem no domicílio da família, inclusive o aluno)
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NomeIdadeParentescoEscolaridadeOcupaçãoRendimento(bruto)
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33
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35
36
37
38
Obs: As atividades informais (“bicos”) devem ser mencionadas, como também o valor estimado do seu rendimento.
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TOTAL DO RENDIMENTO FAMILIAR (R$)
40
41
42
DESPESAS DA FAMÍLIA
43
Amortização de Imóvel
IPTU
Aluguel
44
Água
Luz
Condomínio
45
Telefone Fixo
Taxas Escolares
Celular
46
Transporte
Ônibus
Carro Particular
47
Alimentação
48
Saúde
Medicamentos/Tratamentos
Plano Particular
49
Outros
Especificar:
50
51
PATRIMÔNIO
52
Possui Imóvel:
( ) SIM ( ) NÃO
Quantos:
53
Endereço de cada imóvel: (Caso possua imóvel(is) além daquele que reside, informar a renda proveniente da locação)
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1.
55
2.
56
3.
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58
59
Possui veículo:
( ) SIM ( ) NÃO
Quantos:
60
Especifique Modelo e Ano:
61
1.
62
2.
63
3.
64
65
66
Outros bens da família:
67
1.
68
2.
69
3.
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Declaro para os devidos fins que as informações prestadas neste formulário são completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades especificadas no Código Penal Brasileiro, artº. 171 e 299, no caso de prestar informações falsas.
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_________________________, _____ de __________________ de 20____.
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___________________________________________________________________________
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Assinatura do candidato ou seu responsável Legal
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Observação: Caso haja alguma informação para acrescentar não especificada na relação dos dados, de relevância quanto a situação econômica da família, solicitamos anexar ao processo carta explicativa assinada pelo responsável.
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Preencher caso existam dados pessoais de menores de 18 anos
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Em observância ao artigo 14, §1º da Lei n° 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e demais normativas aplicáveis à proteção de Dados Pessoais, manifesto-me de forma livre, expressa e consciente, no sentido de autorizar o INSTITUTO PRESBITERIANO GAMMON a realizar o tratamento de meus Dados Pessoais e dos Dados Pessoais do(s) menor(es) identificado(s) no campo "Identificação da Família".



_________________________________________________ __________________________________ ____________________________________
Nome completo do responsável legal pelo menor CPF do responsável legal pelo menor Assinatura do responsável legal pelo menor
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Espaço de uso exclusivo da Instituição (Favor não preencher)
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Parecer: ( ) Favorável ( ) Desfavorável
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 Percentual de Gratuidade _________%
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Responsável Técnico: Data:
88
Os dados pessoais e outras informações fornecidas por meio deste formulário serão utilizados apenas para as finalidades compatíveis com o fornecimento de bolsa pelo Instituto Presbiteriano Gammon, e em cumprimento de nossas obrigações legais.
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