ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQ
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組様式第４号
労働保険料等算定基礎賃金等の報告
(事業主控)
⑦事業の概要
（具体的に記入してください。）		⑨特掲事業新年賃金見込額
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 1．該当する
3
①府県所掌管轄基幹番号枝番号 1. 前年度と同額
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労働保険
番　　号		③事業の名称TEL 2．該当しない 2. 前年度と変わる
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〒(()労災千円
6
7
②--④事業の所在地⑩令和8年度概算の延納雇用千円
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雇 用 保 険
事業所番号		 1．一括納付 3. 委託解除年月日和暦
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⑤事業主の氏名⑥作成者氏名
※⑧業種
 2．分割(3回)年月日
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⑪　令　和
7
年　　度　　確　　定　　賃　　金　　総　　額
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　　　　　　区分




月別内訳		労災保険及び一般拠出金対象労働者数及び賃金雇 用 保 険 対 象 被 保 険 者 数 及 び 賃 金
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(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
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常用労働者役員で労働者扱いの者臨時労働者合計被 保 険 者役員で被保険者扱いの者合計
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業務執行権を有する者の指示
を受け労働に従事し、賃金を
得ている者等		（パートタイマー、アルバイト等）　（(1)＋(2)＋(3)）日雇労働被保険者に支払った賃金
を含む。なお、パートタイマー、
アルバイト等雇用保険の被保険者と
ならない者を除く		給与支払等の面からみて
労働者的性格の強い者		（(5)＋(6)）
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人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)人員(人)賃金(円)
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4月
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5月
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6月
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7月
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8月
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9月
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10月
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11月
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12月
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1月
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2月
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3月
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賞与等月
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月
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月
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合計1 カ 月
平均使用
労働者数		1カ月
平均被
保険者数
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No⑫特別加入者の氏名⑬承認された⑭適用日数⑮希望するNo⑫特別加入者の氏名⑬承認された⑭適用日数⑮希望する
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　基礎日額確定概算基礎日額　基礎日額確定概算基礎日額申告済概算保険料
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0101
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0202
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0303予　備　欄
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0404
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※注意
特別加入の各内容は、当文書では修正ができないようになっています。(事前にご確認の書面を送付させていただいており、最終確認のため記載しております。）
特別加入者の脱退・加入及び日額変更等希望される場合は、小牧商工会議所（0568‐72‐1111）までお電話頂きますようお願い申し上げます。
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