FAX(nyuuinji).xlsx

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2						年　　　　月　　　　日
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4	入院時情報提供書の送付について
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8				（病院・センター）		入退院調整担当者様
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12	いつも、お世話になってになっております。貴（院・センター）に入院中の利用者（患者）の
13	入院時情報提供書（本状と合わせて３枚）を送付いたします。
14	なお、入院時情報提供書以外に必要な情報がございまいたら、下記迄、ご連絡をお願いいたします。
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16		担当ケアマネジャー名			電話番号
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18		居宅介護支援事業所名			FAX番号
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21	また、退院調整につきましては、カンファレンスの開催の有無に関わらず、退院の方向が決まり
22	ましたら、可能な限り早くご連絡をいただきますようお願いいたします。
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24		お　願　い
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28		返信FAX番号	―　　　　　　―
29		返信FAX番号	―　　　　　　―
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31	入院時情報連携は、病院の担当者と介護支援専門員が状況を共有することが求められています。
32	つきましては、お手数ですが下記にご記入の上、ＦＡＸにて返信をお願いいたします。
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34		確認日	年　　月　　日（午前・午後　　時　分）
35		確認日	年　　月　　日（午前・午後　　時　分）
36		確認者
37		確認者
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39	（連絡事項）
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