ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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SOLICITUD DE EVALUACIONES - Centro de Salud Laboral SpA
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DATOS DE LA EMPRESA PARA FACTURAR
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RAZÓN SOCIALDIRECCIÓN
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RUTCOMUNACIUDAD
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E-Mail SIITELÉFONO
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GIRO
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DATOS DEL SOLICITANTE EMPRESA
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NOMBREE-Mail
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CARGOTELÉFONO
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EVALUACIONES A REALIZAR (Marcar con una X)
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Evaluaciones MÉDICASEvaluaciones PSICOLABORALES
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ALTURA FÍSICAAVERSIÓN AL RIESGO (Espacios Confinados, Brigadista de Emergencia, Transporte de Carga Peligrosa, Manipulador de Explosivos, Otros)
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GRAN ALTURA GEOGRÁFICA
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OPERADOR EQUIPO FIJO PARTE MÓVILSELECCIÓN DE PERSONAL: Administrativo
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CONDUCCIÓN VEHÍCULO LIVIANO (Licencia Tipo B)SELECCIÓN DE PERSONAL: Ventas
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CONDUCCIÓN VEHÍCULO/MAQUINARIA (Licencia Tipo A)SELECCIÓN DE PERSONAL: Operarios
23
CONDUCTOR/OPERADOR DE MAQUINARIA (Licencia Tipo D)
SELECCIÓN DE PERSONAL: Técnicos
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OPERADOR DE EQUIPO FIJO PARTE MÓVIL
SELECCIÓN DE PERSONAL: Profesionales
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BRIGADISTA DE EMERGENCIA
SELECCIÓN DE PERSONAL: Jefatura
26
ESPACIO CONFINADO
SELECCIÓN DE PERSONAL: Gerentes y Subgerentes
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MANIPULADOR DE ALIMENTOS
SELECCIÓN DE PERSONAL: Vigilante Privado con porte de arma
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RIESGO RUIDO
SELECCIÓN DE PERSONAL: Guardia de Seguridad
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SIMPLE, SIN RIESGO
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VIGILANTE O GUARDIA DE SEGURIDAD.
Evaluaciones PSICOSENSOMÉTRICAS RIGUROSAS
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OTROS (indicarlo)VEHÍCULO LIVIANO (Licencia Tipo B)
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CONDUCCIÓN VEHÍCULO/MAQUINARIA (Licencia Tipo A)
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Evaluaciones TOXICOLÓGICASCONDUCTOR/OPERADOR DE MAQUINARIA (Licencia Tipo D)
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ALCOHOL
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ANFETAMINASEvaluaciones AGENTES DE RIESGO
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BARBITÚRICOSPLAGUICIDAS
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BENZODIAZEPINASPOLVOS NEUMOCONIÓGENOS: Asbesto
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COCAÍNAPOLVOS NEUMOCONIÓGENOS: Arsénico
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MARIHUANAPOLVOS NEUMOCONIÓGENOS: Plomo
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METANFETAMINASPOLVOS NEUMOCONIÓGENOS: Sílice
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OPÁCEOSRADIACIONES IONIZANTES
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NÓMINA DE TRABAJADORES
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NOMBRECARGOFECHA NACIMIENTO
(xx/xx/xx)		RUT
(xx.xxx.xxx-X)		N° TELÉFONO
(x xxxx xxxx)		FECHA DE
EVALUACIÓN
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NOTAS:1).Es indispensable que el evaluado se presente con su carné de identidad y con ayuno de 8 a 12 horas.
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2).Si el evaluado utiliza lentes ópticos y/o audífonos, debe presentarse con ellos.
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3).El evaluado deberá dar su consentimiento escrito para que los resultados de los expamenes sean enviados a la empresa solicitante.
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Envíe este formulario a: contacto@censal.cl
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