ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
2
SDN 09 NIMPA KECAMATAN SUTI SEMARANG
3
TAHUN AJARAN 2024/2025
4
5
A.
IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU
6
1.Nama Lengkap:
7
2.Nama Panggilan:
8
3.Jenis Kelamin:
9
4.NIK:
10
5.Tempat, Tanggal lahir:
11
6.No. Reg Akta Lahir:
12
7.Agama:
13
8.Alamat:
14
15
9.Tinggal Bersama:
16
10.Jumlah Saudara:
17
11.Anak Ke-:
18
12.Penerima KKS:YaTidak
19
No. KKS:
20
(Jika Memiliki)
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (Jika Memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang
21
tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila)
22
13.Penerima KPS/PKH:YaTidak
23
No. KPS/PKH:
24
(Jika Menerima):
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
25
14.Apakah Punya KIP:YaTidak
26
No. KIP (Jika Punya):
27
28
B.
IDENTITAS ORANG TUA
29
1.Nama Ayah (Sesuai KK):7.Nama Ibu (Sesuai KK):
30
2.NIK:8.NIK:
31
3.Tempat, Tanggal Lahir:9.Tempat, Tanggal Lahir:
32
4.Pendidikan Terakhir:10.Pendidikan Terakhir:
33
5.Pekerjaan:11.Pekerjaan:
34
6.Alamat:12.Alamat:
35
36
C.
IDENTITAS WALI (Jika Tinggal Bersama Wali)
37
1.Nama Wali (Sesuai KK):
38
2.NIK:
39
3.Tempat, Tanggal Lahir:
40
4.Pendidikan Terakhir:
41
5.Pekerjaan:
42
6.Alamat:
43
44
NIMPA, …... Juli 2024
45
Panitia PPB SDN 09 NIMPA
46
47
48
49
…...........................................
50
NIP. …....................................
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100