ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZ
1
2
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

na operacje w zakresie podejmowania działalności gospodarczej w ramach poddziałania 19.2 „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata
2014-2020
symbol formularza
W-2_19.2_P
3
4
Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/Jak cofnąć niepożądane
(a dokonane) zmiany?
5
Liczba załączników
dołączonych przez Beneficjenta
6
7
UM- 6935 - UM/
8
znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna zwana dalej UM)data przyjęcia (dd-mm-rrrr)i podpis
9
(wypełnia UM)
10
W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania
11
I. CZĘŚĆ OGÓLNA
12
1. Cel złożenia wniosku o płatność:(wybierz z listy)
13
2. Rodzaj płatności(wybierz z listy)
14
3. Z postanowień umowy wynika obowiązek utworzenia/utrzymania miejsc(a) pracyXTAK
15
4. Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), określonej(-ym) w LSR(wybierz z listy)
16
4.1 Liczba grup defaworyzowanych, którym dedykowana jest operacja
17
4.2 Operacja jest dedykowana grupie(­om) defaworyzowanej(­ym), poprzez utworzenie/utrzymanie miejsc(a) pracy(wybierz z listy)
18
19
II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA
20
1. Numer identyfikacyjny
21
2. Imię i nazwisko Beneficjenta/Nazwa Beneficjenta
3. NIP
22
23
4. REGON
24
25
26
5. Adres Beneficjenta
27
5.1 Kraj5.2 Województwo5.3 Powiat5.4 Gmina
28
Polska(wybierz z listy)
29
5.5 Kod pocztowy5.6 Poczta5.7 Miejscowość5.8 Ulica
30
31
5.9 Nr domu5.10 Nr lokalu5.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*5.12 Faks*
32
33
5.13 E-mail*5.14 Adres www*
34
35
6. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż w pkt 5 oraz w przypadku wskazania pełnomocnika)
36
6.1 Kraj6.2 Województwo6.3 Powiat6.4 Gmina
37
(wybierz z listy)nie dotyczynie dotyczynie dotyczy
38
6.5 Kod pocztowy6.6 Poczta6.7 Miejscowość6.8 Ulica
39
40
6.9 Nr domu6.10 Nr lokalu6.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*6.12 Faks*
41
42
6.13 E-mail*6.14 Adres www*
43
44
45
7. Dane pełnomocnika Beneficjenta
46
7.1 Nazwisko7.2 Imię7.3 Stanowisko/Funkcja
47
48
7.4 Kraj7.5 Województwo7.6 Powiat7.7 Gmina
49
(wybierz z listy)nie dotyczynie dotyczynie dotyczy
50
7.8 Kod pocztowy7.9 Poczta7.10 Miejscowość7.11 Ulica
51
52
7.12 Nr domu7.13 Nr lokalu7.14 Tel stacjonarny / komórkowy*7.15 Faks*
53
54
7.16 E-mail*7.17 Adres www*
55
56
8. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
57
8.1 Nazwisko 8.2 Imię8.3 Telefon stacjonarny / komórkowy*
58
59
8.4 Faks*8.5 E-mail*
60
61
62
III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY
63
1.Nazwa Funduszu:Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
64
2.Nr umowy- 6935 - UM/
65
3.Data zawarcia umowy (w formacie dd-mm-rrrr)
66
4.Kwota pomocy z umowy przyznana dla danej transzy
67
68
IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
69
1.Wniosek za okres: (daty w formacie dd-mm-rrrr)od:do:
70
2.Wnioskowana kwota pomocy w ramach danej transzy
71
72
* Dane nieobowiązkowe
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100