A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | |||||||||||||||||||||||||
2 | WNIOSEK O PŁATNOŚĆ na operacje w zakresie podejmowania działalności gospodarczej w ramach poddziałania 19.2 „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 | symbol formularza | W-2_19.2_P | ||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||
4 | Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/ | Jak cofnąć niepożądane (a dokonane) zmiany? | |||||||||||||||||||||||
5 | Liczba załączników dołączonych przez Beneficjenta | ||||||||||||||||||||||||
6 | |||||||||||||||||||||||||
7 | UM | - 6935 - UM | / | ||||||||||||||||||||||
8 | znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna zwana dalej UM) | data przyjęcia (dd-mm-rrrr) | i podpis | ||||||||||||||||||||||
9 | (wypełnia UM) | ||||||||||||||||||||||||
10 | W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania | ||||||||||||||||||||||||
11 | I. CZĘŚĆ OGÓLNA | ||||||||||||||||||||||||
12 | 1. Cel złożenia wniosku o płatność: | (wybierz z listy) | |||||||||||||||||||||||
13 | 2. Rodzaj płatności | (wybierz z listy) | |||||||||||||||||||||||
14 | 3. Z postanowień umowy wynika obowiązek utworzenia/utrzymania miejsc(a) pracy | X | TAK | ||||||||||||||||||||||
15 | 4. Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), określonej(-ym) w LSR | (wybierz z listy) | |||||||||||||||||||||||
16 | 4.1 Liczba grup defaworyzowanych, którym dedykowana jest operacja | ||||||||||||||||||||||||
17 | 4.2 Operacja jest dedykowana grupie(om) defaworyzowanej(ym), poprzez utworzenie/utrzymanie miejsc(a) pracy | (wybierz z listy) | |||||||||||||||||||||||
18 | |||||||||||||||||||||||||
19 | II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA | ||||||||||||||||||||||||
20 | 1. Numer identyfikacyjny | ||||||||||||||||||||||||
21 | 2. Imię i nazwisko Beneficjenta/Nazwa Beneficjenta | 3. NIP | |||||||||||||||||||||||
22 | |||||||||||||||||||||||||
23 | 4. REGON | ||||||||||||||||||||||||
24 | |||||||||||||||||||||||||
25 | |||||||||||||||||||||||||
26 | 5. Adres Beneficjenta | ||||||||||||||||||||||||
27 | 5.1 Kraj | 5.2 Województwo | 5.3 Powiat | 5.4 Gmina | |||||||||||||||||||||
28 | Polska | (wybierz z listy) | |||||||||||||||||||||||
29 | 5.5 Kod pocztowy | 5.6 Poczta | 5.7 Miejscowość | 5.8 Ulica | |||||||||||||||||||||
30 | |||||||||||||||||||||||||
31 | 5.9 Nr domu | 5.10 Nr lokalu | 5.11 Telefon stacjonarny / komórkowy* | 5.12 Faks* | |||||||||||||||||||||
32 | |||||||||||||||||||||||||
33 | 5.13 E-mail* | 5.14 Adres www* | |||||||||||||||||||||||
34 | |||||||||||||||||||||||||
35 | 6. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż w pkt 5 oraz w przypadku wskazania pełnomocnika) | ||||||||||||||||||||||||
36 | 6.1 Kraj | 6.2 Województwo | 6.3 Powiat | 6.4 Gmina | |||||||||||||||||||||
37 | (wybierz z listy) | nie dotyczy | nie dotyczy | nie dotyczy | |||||||||||||||||||||
38 | 6.5 Kod pocztowy | 6.6 Poczta | 6.7 Miejscowość | 6.8 Ulica | |||||||||||||||||||||
39 | |||||||||||||||||||||||||
40 | 6.9 Nr domu | 6.10 Nr lokalu | 6.11 Telefon stacjonarny / komórkowy* | 6.12 Faks* | |||||||||||||||||||||
41 | |||||||||||||||||||||||||
42 | 6.13 E-mail* | 6.14 Adres www* | |||||||||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||||||||||
44 | |||||||||||||||||||||||||
45 | 7. Dane pełnomocnika Beneficjenta | ||||||||||||||||||||||||
46 | 7.1 Nazwisko | 7.2 Imię | 7.3 Stanowisko/Funkcja | ||||||||||||||||||||||
47 | |||||||||||||||||||||||||
48 | 7.4 Kraj | 7.5 Województwo | 7.6 Powiat | 7.7 Gmina | |||||||||||||||||||||
49 | (wybierz z listy) | nie dotyczy | nie dotyczy | nie dotyczy | |||||||||||||||||||||
50 | 7.8 Kod pocztowy | 7.9 Poczta | 7.10 Miejscowość | 7.11 Ulica | |||||||||||||||||||||
51 | |||||||||||||||||||||||||
52 | 7.12 Nr domu | 7.13 Nr lokalu | 7.14 Tel stacjonarny / komórkowy* | 7.15 Faks* | |||||||||||||||||||||
53 | |||||||||||||||||||||||||
54 | 7.16 E-mail* | 7.17 Adres www* | |||||||||||||||||||||||
55 | |||||||||||||||||||||||||
56 | 8. Dane osoby uprawnionej do kontaktu | ||||||||||||||||||||||||
57 | 8.1 Nazwisko | 8.2 Imię | 8.3 Telefon stacjonarny / komórkowy* | ||||||||||||||||||||||
58 | |||||||||||||||||||||||||
59 | 8.4 Faks* | 8.5 E-mail* | |||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||
61 | |||||||||||||||||||||||||
62 | III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY | ||||||||||||||||||||||||
63 | 1. | Nazwa Funduszu: | Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich | ||||||||||||||||||||||
64 | 2. | Nr umowy | - 6935 - UM | / | |||||||||||||||||||||
65 | 3. | Data zawarcia umowy (w formacie dd-mm-rrrr) | |||||||||||||||||||||||
66 | 4. | Kwota pomocy z umowy przyznana dla danej transzy | |||||||||||||||||||||||
67 | |||||||||||||||||||||||||
68 | IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ | ||||||||||||||||||||||||
69 | 1. | Wniosek za okres: (daty w formacie dd-mm-rrrr) | od: | do: | |||||||||||||||||||||
70 | 2. | Wnioskowana kwota pomocy w ramach danej transzy | |||||||||||||||||||||||
71 | |||||||||||||||||||||||||
72 | * Dane nieobowiązkowe | ||||||||||||||||||||||||
73 | |||||||||||||||||||||||||
74 | |||||||||||||||||||||||||
75 | |||||||||||||||||||||||||
76 | |||||||||||||||||||||||||
77 | |||||||||||||||||||||||||
78 | |||||||||||||||||||||||||
79 | |||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||
81 | |||||||||||||||||||||||||
82 | |||||||||||||||||||||||||
83 | |||||||||||||||||||||||||
84 | |||||||||||||||||||||||||
85 | |||||||||||||||||||||||||
86 | |||||||||||||||||||||||||
87 | |||||||||||||||||||||||||
88 | |||||||||||||||||||||||||
89 | |||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||
91 | |||||||||||||||||||||||||
92 | |||||||||||||||||||||||||
93 | |||||||||||||||||||||||||
94 | |||||||||||||||||||||||||
95 | |||||||||||||||||||||||||
96 | |||||||||||||||||||||||||
97 | |||||||||||||||||||||||||
98 | |||||||||||||||||||||||||
99 | |||||||||||||||||||||||||
100 |