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NO．　　　　　
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　　　　年度　定期訪問活動報告書
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○（　　　　　　　　　　　　　）地区地域見守り推進員※この報告書は社会福祉協議会の地区担当に提出します。

※見守り　　　 …外出時に対象者の様子が確認できた。
　　　　　　　　　　　近所の方から近況を聞いた。　　　など
※情報提供先…必要に応じて社協、民生児童委員、その他
　　　　　　　　　　　関係機関など情報提供先を記入ください。
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○地域見守り推進員名
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○対象者氏名
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　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問
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特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし
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情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問
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特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし
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情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問　　　月 　　日　（　　）見守り ・ 訪問
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特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし特記事項　　□特になし
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情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）情報提供先（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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