ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
1 「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
3
2 「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。
4
3 「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。
5
4 届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。
6
7
今回
届出		既届出算定
しない		様式（別添２）
8
施設基
準通知		名　　　　称
9
1ウイルス疾患指導料□ □ 　　年 　月□1，4
10
2高度難聴指導管理料□ □　　年　　月□2
11
3喘息治療管理料□ □　　年　　月□3
12
4糖尿病合併症管理料□ □　　年　　月□5
13
4の2がん性疼痛緩和指導管理料□ □　　年　　月□5の2
14
4の3がん患者カウンセリング料□ □　　年　　月□5の3
15
5小児科外来診療料□ □　　年　　月□6
16
6地域連携小児夜間・休日診療料１□ □　　年　　月□7
17
6地域連携小児夜間・休日診療料２□ □　　年　　月□7
18
6院内トリアージ加算□ □　　年　　月□7
19
6の2地域連携夜間・休日診療料□ □　　年　　月□7の2
20
7ニコチン依存症管理料□ □　　年　　月□8，4
21
8開放型病院共同指導料□ □　　年　　月□9，10
22
9在宅療養支援診療所□ □　　年　　月□11，11の3
23
10地域連携診療計画管理料□ □　　年　　月□12，12の4
24
10地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）□ □　　年　　月□12の2，12の4
25
10地域連携診療計画退院時指導料（Ⅱ）□ □　　年　　月□12の3，12の4
26
11ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）□ □　　年　　月□13
27
11の2がん治療連携計画策定料□ □　　年　　月□13の2，13の4
28
11の2がん治療連携指導料□ □　　年　　月□13の3，13の4
29
11の3認知症専門診断管理料□ □　　年　　月□13の5
30
11の4肝炎インターフェロン治療計画料□ □　　年　　月□13の6
31
12薬剤管理指導料□ □　　年　　月□14，4
32
12医薬品安全性情報等管理体制加算□ □　　年　　月□14の2
33
12の2医療機器安全管理料１□ □　　年　　月□15
34
12の2医療機器安全管理料２□ □　　年　　月□15
35
12の2医療機器安全管理料（歯科）□ □　　年　　月□15
36
13歯科治療総合医療管理料□ □　　年　　月□17
37
14在宅療養支援歯科診療所□ □　　年　　月□18，18の2
38
14の2在宅療養支援病院□ □　　年　　月□11の2，11の3
39
14の3在宅患者歯科治療総合医療管理料□ □　　年　　月□17
40
15在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料□ □　　年　　月□19
41
16在宅末期医療総合診療料□ □　　年　　月□20
42
16の2在宅血液透析指導管理料□ □　　年　　月□20の2
43
17歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算□ □　　年　　月□21，21の2，21の3
44
18血液細胞核酸増幅同定検査□ □　　年　　月□22
45
18の2ＨＰＶ核酸同定検査□ □　　年　　月□22の2，4
46
19検体検査管理加算（Ⅰ）□ □　　年　　月□22
47
19の2検体検査管理加算（Ⅱ）□ □　　年　　月□22
48
20検体検査管理加算（Ⅲ）□ □　　年　　月□22
49
20の2検体検査管理加算（Ⅳ）□ □　　年　　月□22
50
21遺伝カウンセリング加算□ □　　年　　月□23
51
22心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算□ □　　年　　月□24
52
22の2埋込型心電図検査□ □　　年　　月□24の2
53
22の3胎児心エコー法□ □　　年　　月□24の3，4
54
23人工膵臓□ □　　年　　月□24の4，4
55
23の2皮下連続式グルコース測定□ □　　年　　月□24の5
56
24長期継続頭蓋内脳波検査□ □　　年　　月□25
57
25光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図□ □　　年　　月□26
58
26神経磁気診断□ □　　年　　月□27
59
26の2神経学的検査□ □　　年　　月□28
60
27補聴器適合検査□ □　　年　　月□29
61
28コンタクトレンズ検査料１□ □　　年　　月□30
62
29小児食物アレルギー負荷検査□ □　　年　　月□31
63
29の2内服・点滴誘発試験□ □　　年　　月□31の2
64
29の3センチネルリンパ節生検（乳がんに係るものに限る。）□ □　　年　　月□31の3，52，4
65
30画像診断管理加算１□ □　　年　　月□32
66
30画像診断管理加算２□ □　　年　　月□32
67
31画像診断管理加算（歯科診療に係るものに限る。）□ □　　年　　月□33
68
32遠隔画像診断□ □　　年　　月□34又は35
69
33ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合
撮影		□ □　　年　　月□36
70
34ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影□ □　　年　　月□37
71
35冠動脈ＣＴ撮影加算□ □　　年　　月□38
72
35の2外傷全身ＣＴ加算□ □　　年　　月□38
73
36心臓ＭＲＩ撮影加算□ □　　年　　月□38
74
36の2抗悪性腫瘍剤処方管理加算□ □　　年　　月□38の2
75
37外来化学療法加算１□ □　　年　　月□39
76
37外来化学療法加算２□ □　　年　　月□39
77
37の2無菌製剤処理料□ □　　年　　月□40，4
78
38心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）□ □　　年　　月□41，44の2
79
39心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）□ □　　年　　月□41，44の2
80
40脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）□ □　　年　　月□42，44の2
81
40の2脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）□ □　　年　　月□42，44の2
82
41脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）□ □　　年　　月□42，44の2
83
42運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）□ □　　年　　月□42，44の2
84
42の2運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）□ □　　年　　月□42，44の2
85
43運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）□ □　　年　　月□42，44の2
86
44呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）□ □　　年　　月□42，44の2
87
45呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）□ □　　年　　月□42，44の2
88
46難病患者ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料□ □　　年　　月□43，44の2
89
47障害児（者）ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料□ □　　年　　月□43，44の2
90
47の2がん患者リハビリテーション料□ □　　年　　月□43の2，44の2
91
47の3集団ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ療法料□ □　　年　　月□44，44の2
92
48精神科作業療法□ □　　年　　月□45，4
93
49精神科ｼｮｰﾄ・ｹｱ「大規模なもの」□ □　　年　　月□46，4
94
50精神科ｼｮｰﾄ・ｹｱ「小規模なもの」□ □　　年　　月□46，4
95
51精神科ﾃﾞｲ・ｹｱ「大規模なもの」□ □　　年　　月□46，4
96
52精神科ﾃﾞｲ・ｹｱ「小規模なもの」□ □　　年　　月□46，4
97
53精神科ﾅｲﾄ・ｹｱ□ □　　年　　月□46，4
98
54精神科ﾃﾞｲ・ﾅｲﾄ・ｹｱ□ □　　年　　月□46，4
99
55重度認知症患者ﾃﾞｲ・ｹｱ料□ □　　年　　月□47，4
100
56医療保護入院等診療料□ □　　年　　月□48