SOLICTUDSEGURoSOCIAL
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SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
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FOLIO:_____________
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IMSST. T. II
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Suguridad y Solidaridad Social
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DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVOPARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
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NOMBRE: INSTITUTO TECNOLÓGICO DEMAZATLÁNREGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: E5399002-32-1
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CLAVE: 25DIT0003HNÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE:
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NIVEL EDUCATIVO: SUPERIORNÚMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
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DATOS DEL ESTUDIANTE
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MATRÍCULA: CURP:TELÉFONO:
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A) NOMBRE
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APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRE (S)
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B) SEXO1) MASCULINO2) FEMENINO( )
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C) FECHA DE NACIMIENTO[ ][ ][ ]
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DIAMESAÑO
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D) LUGAR DE NACIMIENTO
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E) DOMICILIO
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CALLENÚMEROCOLONIACODIGO POSTAL
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DELGACIÓN O MUNICIPIOENTIDAD FEDERATIVA
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F) NOMBRE DE LOS PADRESPADRE:
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MADRE:
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G) ¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?1) SI2) NO( )
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H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?1) PADRES2) CONYUGE3) OTROS( )
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ESPECIFIQUE
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I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE?( )
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1) SERVIDOR PÚBLICO5) MARINO MILITAR
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2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR6) AGRICULTOR, GRANJERO, CAMPESINO, PESCADOR
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3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA7) OBRERO
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4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL8) OTROS
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ESPECIFIQUE
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J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
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1) SI2) NO( )
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K) ¿QUÉ INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
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1) SEGURO SOCIAL5) PEMEX( )
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2) ISSSTE6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CRÉDITO (BANCOS)
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3) SECRETARIA DE MARINA7) OTRA
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4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALESPECIFIQUE
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BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOSFIRMA DEL ESTUDIANTE
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PLANTEL EDUCATIVOI.M.S.S. DELEGACIONAL
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SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL
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SELLOSELLO
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NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
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PARA EL I.M.S.S.NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
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SOLICTUD INCORPORACION
EJEMPLO DE LLENADO