ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAV
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
5
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)
6
Jenis Pengukuhan :
Permohonan
Secara Jabatan
7
8
Nomor LHP/LHPt:
9
10
(diisi oleh petugas)
11
A.
IDENTITAS PENGUSAHA
12
13
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)*
14
15
2.
Nama Wajib Pajak*
16
17
18
Gelar Depan
Gelar Belakang
19
20
3.
Surel (email)*
21
22
4.
Nomor Telepon*
No Fax
23
24
5.
Nomor Telepon Seluler (handphone)*
25
26
B.
INFORMASI KEGIATAN USAHA
27
1.
Jenis Usaha/ Kegiatan*
KLU
28
29
(diisi oleh petugas)
30
31
2.
Merk Dagang/ Usaha*
32
33
3.
Alamat tempat kegiatan usaha:*
34
Jalan
35
36
37
38
Blok
39
40
Nomor
RT/RW
/
41
42
Kelurahan / Desa
43
44
Kecamatan
45
46
Kota / Kabupaten
47
48
Provinsi
49
50
Kode Pos
51
52
53
4.
Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:* (pilih salah satu)
54
Milik Pribadi / Perusahaan
55
56
Sewa/Kontrak
57
58
Sewa Kantor Virtual
NPWP Penyedia Kantor Virtual
59
60
Lain-lain (sebutkan)
61
62
5.
Peredaran Bruto dan/ atau Penerimaan Bruto:
63
(dalam rupiah)*
Rp
64
Terbilang:
(……………………………………………………………………………………….
65
………………………………………………………………………………………....)
66
67
C.
PERNYATAAN
68
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termask sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
69
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
70
71
, tanggal
72
Telah diteliti :
Petugas,Pemohon,
73
74
Lengkap dan Benar
75
76
Pengusaha Belum Dikukuhkan Sebelumnya
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100