ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAF
1
労働保険料算定賃金の報告集計表
2
所 在 地度会郡玉城町○○123-4
3
賃金締切日日事業場の名称玉城商事㈱
4
労働保険番号2430-
（家族手当・早出残業手当・宿日直手当・通勤手当等を含む）
支払日当月・翌月 日事業主の氏名玉城 太郎
5
6
7
給料月生年月日 年 年賞 与賞 与合 計
8
No区分氏名4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月8月12月
9
1①玉城 一郎1950.3.13 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 300,000 2,900,000
10
2①玉城 二郎1953.2.1 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 250,000 2,200,000
11
3②玉城 太郎1958.4.5 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 100,000 650,000
12
4
13
5※ 玉城 一郎1950.3.13
14
6
15
7 0
16
8 0
17
9 0
18
10 0
19
11 0
20
12 0
21
13 0
22
14 0
23
15 0
24
16 0
25
17 0
26
18 0
27
支 払 総 額 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 350,000 350,000 400,000 650,000 5,750,000
28
(1)雇用算定対象者分 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 550,000 5,100,000
29
(2)役員で労働者扱いの者 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 0 0 50,000 100,000 650,000
30
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33
34
(1)は雇用保険に加入の人
35
(2)は法人の役員で一般の労働者と同一条件で労働し賃金を得ている人（特別加入に加入している役員は除きますので、対象の方は別途届出が必要な場合があります。）
36
37
38
39
40
41
42
43
44
①
45
②
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100