ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
1
หน่วยงาน ICUMED2
2
ลำดับที่รหัสความเสี่ยงความเสี่ยงสำคัญเหตุการณ์แหล่งที่มาระดับคะแนนมาตรการป้องกัน
(CQI ,WI ,QA,SOP ,CPG)		หมายเหตุ
3
ความถี่/โอกาสเกิด likelihood (frequency/Posibility) (P)ผลกระทบ Consequence (Impact) (I)Rating Risk
(PxI)
4
12410000214CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationunplan extubation ผู้ป่วยดึงท่อช่วยหายใจขณะปฎิบัติงาน3D6WI
5
22410000388CPP204:การสื่อสารหรือส่งต่อข้อมูลการรักษาพยาบาลผู้ป่วยผิดพลาด เช่น ไม่สื่อสาร/สื่อสารผิด/สื่อสารไม่ครบถ้วน/สื่อสารล่าช้าผู้ป่วยไม่ได้รับการทำเส้น AVF เนื่องจากแขนมีการ on injection plugขณะปฎิบัติงาน1E3WI
6
32410000018CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นรอ ward 1 ชม 50 นาทีขณะปฎิบัติงาน3D6WI
7
42410000133CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจSpecimen clot สิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
8
52410000146CPP101:Patient Identificationเอกสารเวชระเบียนไม่ตรงกับคนไข้ขณะปฎิบัติงาน2B4WI
9
62410000173CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นผู้ป่วยชาย อายุ 42 ปี หายใจเหนื่อย Dx. ADHF precipitate by infection ประสาน ICU Med2 16.40 / 17.30 ICU Med2 แจ้งให้ไป ICU Med1 รวมรอ 2 hr 35 minขณะปฎิบัติงาน3D6WI
10
72410000174CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นผู้ป่วยชาย อายุ 42 ปี หายใจเหนื่อย Dx. ADHF precipitate by infection ประสาน ICU Med2 16.40 / 17.30 ICU Med2 แจ้งให้ไป ICU Med1 รวมรอผู้ป่วยชาย อายุ 42 ปี HN 307038/48 หายใจเหนื่อย Dx. ADHF precipitate by infection ประสาน ICU Med2 16.40 / 17.30 ICU Med2 แจ้งให้ไป ICU Med1 พร้อมรับ 19.15 รวมรอ 2 hr 35 minขณะปฎิบัติงาน3D6WI
11
82410000269CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นผู้ป่วยชาย อายุ 65 ปี Dx. sepsis with RF รอ admit ICU med 2 รวม 2 ชม 5 นาทีขณะปฎิบัติงาน3D6WI
12
92410000290CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจการเจาะเก็บสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตาามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
13
102410000310CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจการเจาะเก็บสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตาามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
14
112410000364CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ไม่ได้ฉีดยาขณะปฎิบัติงาน3B6WI
15
122410000372CPP101:Patient Identificationผู้ป่วยชาย Dx.AKI HN.178427/48 AN.25432/67 อายุ 71 ปี รับย้าย icu med2 ตรวจเอกสารที่นำมา พบมีใบ check สิทธิของผู้ป่วยรายอื่น ปะปนมา (เป็นของผู้ป่วยหญิง อายุ 63ปี )กิ่งกาญจน์ มโนสมุทร์ รายงานขณะปฎิบัติงาน2A2WI
16
132410000661CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
17
142410000672CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
18
152411000344CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจspecimen หาย จากระบบการส่งแลป ต้องเจาะเลือดใหม่ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
19
162411000028CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นหญิง อายุ 71 ปี Dx UTI sepsis Res.fail admit ICU med 2 โทรประสาน 08.35 ตามเคส 10.55 รวม 2 ชม 20 นาทีขณะปฎิบัติงาน3D6WI
20
172411000050CPP302:(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็นหญิง อายุ 78 ปี Dx. ESRD volume overload with res.fail plan admit ICU med 2 โทรประสาน 01.16 รับเคส 02.35 รวม 1 ชม 19 นาทีขณะปฎิบัติงาน3D6WI
21
182411000248CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
22
192411000653CPP407:เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา/สารน้ำ/เลือด/ส่วนประกอบของเลือดทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย มีการเจาะเส้นเลือดแขนข้างที่มีAVFขณะปฎิบัติงาน1B2WI
23
202412000296CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationผู้ป่วยดีงท่อช่วยหายใจขณะปฎิบัติงาน3D6WI
24
212412000059CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
25
222412000060CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
26
232412000090CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
27
242412000100CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
28
252412000149CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ เหนื่อย ใส่สายสวนปัสสาวะ มีปัญหา full bladder ปรึกษา Uro sx. รอแพทย์มาเยี่ยมอาการ ไม่พัก ดึงท่อช่วยหายใจออกเอง และ Re-tubeขณะปฎิบัติงาน3D6WI
29
262412000410CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
30
272501000464GPE203:บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสมปัญหากลิ่นเหม็นเน่า เกิดซ้ำเป็นครั้งที่ 4 และหน่วยงานไม่สามารถแก้ไขได้ขณะปฎิบัติงาน1E3WI
31
282501000071CPP101:Patient IdentificationICU MED2 ติดใบ Lab ของผู้ป่วยผิดคน ปะปนมาใน chartขณะปฎิบัติงาน2B4WI
32
292501000123CPP404:เกิดแผลกดทับอาการสับสน AWS 20 ได้รับการ Restainedย้ายมาตึกอ ช. เวลา22.00น. ได้รับการส่งเวรว่ามีแผลจากการผูกยึดบริเวณรักแร้ขวา และมีbleb จากการตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีแผลบริเวณรักแร้ขวา มีBlebขนาด 3x4 cm. และมีแผลเพิ่มนอกเหนือจากการส่งเวรคือบริเวณรอบข้อแขนข้างขวามีแผลและbleb และข้อเท้าขวามีแผลและ bleb ขนาด2x3cm. ส่วนรักแร้ข้างซ้ายมีรอยแดงถลอก แขนข้างขวายกขึ้นได้น้อย moter power gr.3ขณะปฎิบัติงาน1C2WI
33
302501000236CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
34
312502000059GPP103:บุคลากรประสบอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน (ยกเว้น ถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตำ)เจ้าหน้าที่โดนปัสสาวะผู้ป่วย HIV + กระเด็นเข้าบริเวณใบหน้าขณะปฎิบัติงาน1D2WI
35
322502000111GPP102:บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสมทิ้งไซริงค์ลงถังชยะผิดประเภทขณะปฎิบัติงาน1C2WI
36
332502000112CPM208:ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน (การคืนยา)หน่วยงานไม่ได้คืนยาหลังจำหน่ายผู้ป่วยขณะปฎิบัติงาน1C2WI
37
342502000379CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationผู้ป่วยสับสน ดึงสายสวนปัสสาวะขณะปฎิบัติงาน3C6WI
38
352502000764CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ผู้ป่วยได้รับยาไม่ตรงแผนการรักษาเนื่องจาก MAR sheet ไม่ตรงแผนการรักษา และไม่มีการขานยาทวนซ้ำให้ถูกต้องตามแผนการรักษาขณะปฎิบัติงาน3C6WI
39
362502000774CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ผู้ป่วยไม่ได้รับยาตามแผนการรักษาขณะปฎิบัติงาน3D6WI
40
372502000784CPL203:เตรียมตรวจ/ตรวจทางรังสีผิดพลาด (เช่น ผิดประเภท/ผิดคำสั่ง/ผิดตำแหน่ง/ผิดข้าง/ผิดเทคนิคการตรวจ)ส่งแลปเกินจากแผนการรักษาขณะปฎิบัติงาน1B2WI
41
382502000802CPM103:ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูงผู้ป่วย on wafarin INR 10.37 มีเลือดออกขณะปฎิบัติงาน1E3WI
42
392502000990GPE206:เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน ไม่ได้มาตรฐานพื้นห้องได้รับความเสียหายจากมีน้ำซึมนองทั่วพื้น เป็นปัญหาเรื้องรัง ตึกสงฆ์เป็นตึกเก่า ช่างไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ พื้นห้องมีโอกาสชำรุดเสียหาย(เป็นพื้นที่รีโนเวทใหม่)ขณะปฎิบัติงาน1E3WI
43
402503000122GPI101:บุคลากรถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตำเจ้าหน้าที่โดนเข็มทิ่มตำขณะปฏิบัติงานขณะปฎิบัติงาน1D2WI
44
412503000172CPM102:ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline /แนวทางปฎฺบัติผู้ป่วยไม่ได้ใส่เสื้อแพ้ยาตามแนวทาง (เสื้อสีส้ม) ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาขณะปฎิบัติงาน1B2WI
45
432503000348CPM208:ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน (การคืนยา)ไม่คืนยาเสพติด หลังมีคำสั่งหยุดยาขณะปฎิบัติงาน1C2WI
46
442503000490GOS201:อาคารสถานที่/พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ไม่ปลอดภัย/ไม่ถูกสุขลักษณะพบงูสีเขียวในห้องผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม มีความเสี่ยงเรื่องสัตว์มีพิษ (ห้องแรงดันลบ)ขณะปฎิบัติงาน142WI
47
452503000504CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ไม่ได้ปริ้นยาลงใน MAR sheetขณะปฎิบัติงาน3B6WI
48
462503000866CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ได้รับยาไม่ตรงแผนการรักษา(ไม่ครบโดส)ขณะปฎิบัติงาน3D6WI
49
472503000869CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ได้รับยา MOM หลังจากมีคำสั่ง off ยาแล้ว เนื่องจากพยาบาลไม่ได้ขีดคร่อม off ยา ไม่ได้ขานยาขณะปฎิบัติงาน3C6WI
50
482504000381CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationRe-ET หลัง off ET ได้ 2 ชม.ขณะปฎิบัติงาน3B6WI
51
492504000065CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
52
502504000597CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
53
512504000619CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
54
522504000874CPE101:Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)หญิง 44 ปี dx ESRD C VOLUME OVERLOAD ON ETT Admit ICUMED2 มีการนำส่งผู้ป่วยมา CT CHEST เนื่องจากแพทย์สงสัย PE ขณะอยู่ในห้อง CT ขณะย้ายเตียง ETT เลื่อนหลุด จึงย้ายผู้ป่วยเข้า ER ขณะกำลังจะใส่ ETT ผู้ป่วย arrest CPR ไป 4 นาที ROSC ใส่ ETT NO 7 mark 22 หลังคนไข้ stable ย้ายคนไข้กลับ ICUMED2ขณะปฎิบัติงาน1E3WI
55
532505000044CPL101:ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubationผู้ป่วยดึงท่อช่วยหายใจออกขณะปฎิบัติงาน3D6WI
56
542505000085CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ไม่ได้ติดป้ายยา HADขณะปฎิบัติงาน3C6WI
57
552505000243CPP203:การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ไม่ครบถ้วนหน่วยงานไม่ได้ส่งแลป เนื่องจากมีการลบเอกสารการส่งแลปออกขณะปฎิบัติงาน1B2WI
58
562505000291CPE203:Acute Ischemic Stroke ที่ให้การรักษาไม่ทัน golden periodเกิด Stroke in hospital จากภาวะ AF เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้รับยา anticoagulant ต่อเนื่องขณะปฎิบัติงาน1E3WI
59
572505000292CPM302:ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากไม่ได้ทำ Medication Reconciliationผู้ป่วย AF ไม่ได้รับยา Apixaban ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิ Stroke in hospitalขณะปฎิบัติงาน1E3WI
60
582505000378CPM205:Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา)ไม่ได้ให้ยาผู้ป่วยขณะปฎิบัติงาน3C6WI
61
592505000032CPL202:สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามเกณฑ์ขณะปฎิบัติงาน5C10WI
62
602505000295GPL203:บุคลากรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้องหอผู้ป่วย ICU2 วันที่ 7/5/2568 ย้ายมาward อช วันที่11/5/2568 ไม่ได้เชคสิทธิบัตรคนไข้มาขณะปฎิบัติงาน2B4WI
63
612505000354GPE301:บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากบุคคลภายในนักโทษ ชาย อายุ 23 ปี ไข้ หายใจเหนื่อย swab ATK>>positive CXR:infiltration Consult med ให้ Admit ICUM2 ห้องแยก พยาบาลโทรส่งเวร ICU Med2 พยาบาลหญิง ICUM2 ใช้น้ำเสียงผ่านโทรศัพท์ด้วยคำพูดแดกดันกระแนะกระแหน มีการสอบถามรายละเอียดอาการการรักษาของผู้ป่วย ด้วยน้ำเสียงหงุดหงิด ไม่ถูกใจ ไม่พอใจ ตั้งแต่ต้นจนจบส่งเวรขณะปฎิบัติงาน1E3WI
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100