ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCUCV
1
2
3
4
5
6
7
I.
IDENTITAS RESPONDEN, cukup jelas
KEPEMILIKAN ASET
8
9
II.
DATA DASAR RUMAH TANGGA
Rumah tangga responden memiliki aset bergerak
10
Disi sesuai nomor urut, boleh lebih dari satu
11
1
Jumlah anggota rumah tangga (org), cukup jelas
12
Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di tempat lain
13
2
Jumlah keluarga yang ada dalam rumah tangga
Disi sesuai nomor urut, jika Ya sebutkan
14
Contoh dalam 1 rumah terdapat 2 orang Kepala Keluarga berarti disi 2
15
Apakah memiki Lahan/ Tanah di tempat lain
16
3
Jumlah anggota rumah tangga laki-laki dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup, cukup jelas
Disi sesuai nomor urut, jika Ya sebutkan
17
18
4
Jumlah anggota rumah tangga perempuan dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup, cukup jelas
Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
19
Diisi dengan jumlah (ekor) ternak yang dimiliki
20
5
Jumlah anak laki laki (dibawah 17 tahun) yang masih hidup, cukup jelas
21
22
6
Jumlah anak perempuan (dibawah 17 tahun) yang masih hidup, cukup jelas
23
24
7
Apakah ada dirumah anda Anak yatim piatu, Janda,Disabilitas, Kebutuhan Khusus, kalau ada diisi jumlah , kalau tidak ada diisi 0
25
26
8
Apakah ada orang/ anak menderita penyakit kronis/ menahun dirumah anda, kalau ada diisi jumlah, kalau tidak ada diisi 0
27
28
III.
KETERANGAN PERUMAHAN
29
30
1
Akses jalan masuk kerumah repsonden *)
31
Disi sesuai nomor urut
32
33
2
Kondisi rumah responden *)
34
Disi sesuai nomor urut
35
36
3
Status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang
37
Disi sesuai nomor urut
38
39
Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang
40
Disi sesuai nomor urut
41
42
4
Luas lantai (M2), cukup jelas
43
44
5
Jumlah kamar tidur (kamar), cukup jelas
45
46
6Sumber utama air minum
47
Disi sesuai nomor urut
48
49
ID pelanggan PDAM, cukup jelas
50
51
7
Cara memperoleh air minum
52
Disi sesuai nomor urut
53
54
8
Sumber penerangan utama
55
Disi sesuai nomor urut
56
57
Jika PLN terpasang daya
58
Disi sesuai nomor urut
59
60
ID pelanggan PLN, cukup jelas
61
62
9
Bahan bakar/ energi utama untuk memasak
63
Disi sesuai nomor urut
64
65
ID pelanggan Gas Kota, cukup jelas
66
67
10
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar
68
Disi sesuai nomor urut
69
70
Jenis kloset
71
Disi sesuai nomor urut
72
73
11
Tempat pembuangan akhir tinja
74
Disi sesuai nomor urut
75
76
IV.KEPEMILIKAN ASET
77
78
1.
Rumah tangga responden memiliki aset bergerak
79
Disi sesuai nomor urut, boleh lebih dari satu
80
81
2.
Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di tempat lain
82
Disi sesuai nomor urut, jika Ya sebutkan
83
84
Apakah memiki Lahan/ Tanah di tempat lain
85
Disi sesuai nomor urut, jika Ya sebutkan
86
87
3.
Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
88
Diisi dengan jumlah (ekor) ternak yang dimiliki
89
90
V.
KEIKUT SERTAAN PROGRAM
91
1.
Anggota Rumah Tangga yang memiliki usaha sendiri
92
Jika Ya diisi 1 dan sebutkan , jika tidak diisi "0"
93
94
2.
Anggota Rumah Tangga yang memiliki cicilan/ hutang usaha
95
Jika Ya diisi 1 dan sebutkan , jika tidak diisi 2
96
97
3.
Keikut sertaan ART dalam program bantuan pemerintah
98
Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa Miskin (BSM), jika ya/ tidak diisi jumlah (orang)
99
Kartu Indonesia Sehat (KIS)/BPJS ( dibiayai oleh APBD dan APBN), jika ya/ tidak diisi jumlah (orang)
100
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS), BPJS Kesehatan peserta mandiri (dibiayai sendiri ),