ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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健　康　申　告　書
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（兼　アンダージュニア試合承諾書）
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【必ず本人が記入】
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大会名令和5年度第4回関西UJボクシング大会　第3回全日本フレッシュボクシング　　　大阪府選考会大会期間2023年10月14日～2023年10月22日
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所属名生年月日（西暦）　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日年齢
※記入日時点		歳
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氏　名出場階級　　　級（　　　　　　kg級）体重
(現在)		kg身長ｃｍ
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１．ボクシング競技歴は何年ですか？　　　　　　　　　年　　　　　か月
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２．今回の大会に向けて減量しましたか？（　下記の　・　はい　・　いいえ　該当する方を◯で囲んで下さい。）
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　　　　　・　は　　い　（ 減量　　　　kg、　最近一カ月で　　　　kg、　直前の一週間で　　　　kg ）
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　　　　　・　い い え
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３. 今までに大きな病気やケガ（頭部外傷　切りキズ　骨折　脱臼　靭帯断裂等）などで入院または通院したことがありますか？
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　　　　　・　は　　い　　 　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　・　い い え
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４．本日の状態に該当するものに ○ 印をつけてください。
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症状　　月症状　　月
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日　　日　　日　　日　　日　　日　　日　　日　　日　　日　　日　　日
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立ちくらみやめまいがするのどが渇く
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のぼせる/頭が重い/頭が痛い小便が近い/出にくい/赤っtぽい
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あくびがよく出る/眠気がある脈が不規則/動悸がする
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頭がぼんやりする/全身がだるい胸がしめつけられ息苦しい
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イライラする/気が散る/集中できない足や顔がはれたりむくむ
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以前のことが思い出せない唇が紫色になる
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動作や足元がぎこちないせき、鼻水、痰が出る/熱っぽい
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ものが二重に見える肩がこる/腰・背中・関節が痛い
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眼が痛い/赤い/かゆい/疲れるけいれんする/しびれる
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耳鳴りがする/耳が聴こえにくい食欲が無い/吐き気がしたり嘔吐した　
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妊娠していない（女子のみ）月経に伴う症状（下腹部痛他）がない　　（女子のみ）
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その他の症状がある（健診時にドクターに必ず申告して下さい。）
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試合出場承諾欄（アンダージュニア）本大会における選手の出場を保護者として認めます。
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記入日年月日続柄保護者氏名
（自署）
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選手の状態を確認し、上記の項目に相違のないことを認めます。
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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