ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBD
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH DITJEN PERBENDAHARAAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA A1 BUNTOK
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
Kode:
11
12
ESELON I
:
Kode:
13
14
NAMA SATKER
:
Kode:
15
16
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
17
18
ALAMAT
:
Jl. Pelita Raya no 69, Buntok
19
20
NPWP SATKER
:...-.000
21
22
EMAIL SATKER
:@
)* wajib diisi dengan email kantor
23
24
TELEPON
:-
FAKSIMILE
:-
25
26
DATA REKENING SATUAN KERJA :
27
28
NAMA BANK
:
29
30
NOMOR REK.
:
31
32
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
33
34
NOMOR
:
…….……………………………………………………………………………
TANGGAL
:
35
36
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
37
38
TANGGAL
:………………………………
NOMOR :
……..…………………………………………
PAGU :
 Rp -
39
40
41
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGAN KPATANDA TANGAN BEND.
42
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
43
NAMA
:…………………………………………………………………..
44
N I P
:…………………………………………………………………..
45
NO. HP
:…………………………………………………………………..
46
EMAIL
:…………………………………………………………………..
47
2
BENDAHARA PENGELUARAN (KIPS 1)
48
NAMA
:…………………………………………………………………..PARAF KPAPARAF BENDAHARA
49
N I P
:…………………………………………………………………..
50
NO. HP
:…………………………………………………………………..
51
EMAIL
:…………………………………………………………………..
52
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGANPARAF
53
3
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
54
NAMA
:…………………………………………………………………………..
55
N I P
:…………………………………………………………………………..
56
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
57
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
58
4
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
59
NAMA
:…………………………………………………………………………..
60
N I P
:…………………………………………………………………………..
61
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
62
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
63
5
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I (KIPS 2)
64
NAMA
:…………………………………………………………………………..
65
N I P
:…………………………………………………………………………..
66
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
67
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
68
6
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II (KIPS 3)
69
NAMA
:…………………………………………………………………………..
70
N I P
:…………………………………………………………………………..
71
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
72
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
73
74
Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2023 dan akan kami sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan pada Satker Kami.
............... , ……………………
75
Kuasa Pengguna Anggaran,
76
77
78
79
………………………………………………
80
Catatan :
NIP
81
Mohon tandatangan tidak melewati garis/kotak
82
`
83
84
85
86
Catatan :
`
87
Mohon tanda tangan tidak melebihi garis/kotak yang telah disediakan
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100