ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
Contoh Pengisian (isian di kolom disesuikan kondisi sebenarnya)Data UmumJumlah Sumber Daya ManusiaKondisi BalaiSTANDARD RUANGANIDENTITAS BALAIPERLENGKAPAN BALAIKelengkapan Lainnya
2
Nama Pengisi FormulirNIPPROVINSIKABUPATEN/KOTAKECAMATANKELURAHANBalai Penyuluhan IDNama Balai PenyuluhanAlamat JalanStatus Kepemilikan (Hibah/Sendiri/Alih Fungsi/Lainnya)Tahun Didirikan/dibangunStrukturalPenyuluh KB dan PLKB (PNS)Penyuluh KB dan PLKB (PPPK)NON ASNKondisi Balai Penyuluhan (Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat)Kondisi Jaringan Internet (Baik/Buruk)Status PenitikanSudah pernah mengajukan rehab? (Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa?Sudah pernah mengajukan kelengkapan balai? ((Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa? 2Ruang Pertemuan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa?Ruang Kerja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 2TOILET (Ada/Tidak)Ruang Perpustakaan (Ada/Tidak)Ruang saji dan wastafel (Ada/Tidak)Tempat untuk mencuci tangan (Ada/Tidak)Slogan pada Atap Bagian Depan dan Belakang (Ada/Tidak)Tersedia fasilitas jalan masuk bagi pengguna kursi roda (Ada/Tidak)Pagar Balai Penyuluhan (Ada/Tidak)Kursi dan meja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa kursi?Jika Ada, berapa meja? (meja rapat tidak dihitung)Lemari (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? Exhaust fan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa exhaust fan?Kipas angin dan/atau AC (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Kipas Angin dan/atau AC?Rak (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa rak?White board (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa White board?Meja Rapat (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Meja Rapat?Tempat Sampah (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 7Generator set (genset) 5-10kVa (Ada/Tidak)Pengadaan dan pemasangan mesin pompa air listrik berikut instalasi pipa air dengan spesifikasi yaitu daya 100-300 watt, voltage 220-240 volt (Ada/Tidak)Proyektor dan Layar Proyektor atau LCD dan layar LCD (Ada/Tidak)Dispenser (Ada/Tidak)Tempat penampungan air (water tank) (Ada/Tidak)Personal computer (PC) (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 8Printer all in one (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 9Panel surya (solar cell) (Ada/Tidak)Kelengkapan Wi-Fi (Ada/Tidak)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB: Laptop (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Laptop (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (sepeda motor) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Motor (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (tablet/hp) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? 3Sumber Kepemilikan tablet/hp (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)
3
Bayuna damayanti 198904092023212038KALIMANTAN SELATANHulu Sungai UtaraAmuntai SelatanTelaga silaba63080402Balai penyuluhan kb kec amuntai selatanJl gaya baru desa telaga silabaHibah20130240BaikBaikH6P7+4C4, Jl. Gaya Baru, Telaga Silaba, Kec. Amuntai Sel., Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71418Sudah, sudah ACC2024Sudah, sudah ACC2022Tidak0Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakAdaAda95Ada2Ada4Ada2Ada1Ada1Ada2Ada4AdaTidakAdaAdaTidakTidak4Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
4
1DESI NATALIA WAU, S.Sos200112232025062013KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN SELATANBUNTOK KOTA62040601BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN SELATANJl. PELITA RAYA No. 55 BUNTOKSendiri201704110BaikBaikJl. Pelita IV No.45, Buntok Kota, Kec. Dusun Sel., Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73713Belum-BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda1010Ada1Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0Ada0Tidak0TidakTidakAdaTidakTidakAda1Ada1TidakTidakTidakPRIBADITidakPRIBADITidak0PRIBADI
5
2TUYANG ARIADI199505052024211010KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN UTARAPENDANG62040301BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN UTARAJL. DESA PENDANGHibah20190110BaikBurukFVVF+FGG, Pendang, Kec. Dusun Utara, Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73752, IndonesiaBelum-Belum-Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda303Ada3Tidak0Ada2Tidak0Ada1Tidak0Ada1TidakTidakAdaTidakAdaAda1Tidak0TidakTidakYa1APBDYa2013DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
6
3YULIA MANDASARI199212162024212018KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN SELATANBUNTOK KOTA62040601BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN SELATANJl. PELITA RAYA No. 55 BUNTOKSendiri201704110BaikBaikJl. Pelita IV No.45, Buntok Kota, Kec. Dusun Sel., Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73713Belum-BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda1010Ada1Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0Ada0Tidak0TidakTidakAdaTidakTidakAda1Ada1TidakTidakYa2018DAK FISIKYa2014DAK FISIKTidak0PRIBADI
7
4HELLEN, S.H198405212009032005KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN HILIRMENGKATIP62040201BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN HILIRDESA MENGKATIPQRPX+9C3, Mengkatip, Kec. Dusun Hilir, Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73762
8
5NOOR ASIAH, S.I.Kom197009231991032007KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANJENAMASRANTAU KUJANG62040101BALAI PENYULUHAN KB KEC. JENAMASJl.PELAJAR RT.10 RW.03 RANTAU KUJANGSendiri20190000Rusak RinganBurukHV9J+WGR, Tampulang, Kec. Jenamas, Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73763Belum-Belum-Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda204Ada2Tidak0Ada2Tidak0Ada1Tidak0Tidak0TidakTidakAdaTidakTidakAda1Tidak0TidakTidakYa2020DAK FISIKYa2015DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
9
6SUPRIYANTO196912261991031011KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANGUNUNG BINTANG AWAITABAK KANILAN62040501BALAI PENYULUHAN KB KEC. GUNUNG BINTANG AWAIJl. Kelurahan Tabak KanilanSendiri20170300Rusak RinganBaikPP. Dinan, Jalan, Tabak Kanilan, Gunung Bintang Awai, South Barito Regency, Central Kalimantan 73753belum ACC2024BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakAdaTidak01Ada2Tidak0Tidak0Tidak0Ada1Tidak0Tidak0TidakTidakAdaTidakAdaAda1Tidak0TidakTidakYaAPBDTidakDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
10
7AGUS SUTRISNO196908151996031007KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANGUNUNG BINTANG AWAITABAK KANILAN62040501BALAI PENYULUHAN KB KEC. GUNUNG BINTANG AWAIJl. Kelurahan Tabak KanilanSendiri20170300Rusak RinganBaikPP. Dinan, Jalan, Tabak Kanilan, Gunung Bintang Awai, South Barito Regency, Central Kalimantan 73753belum ACC2024BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakAdaTidak01Ada2Tidak0Tidak0Tidak0Ada1Tidak0Tidak0TidakTidakAdaTidakAdaAda1Tidak0TidakTidakYaAPBDTidakDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
11
8SITI NORWATI196805281991032011KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN SELATANBUNTOK KOTA62040601BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN SELATANJl. PELITA RAYA No. 55 BUNTOKSendiri201704110BaikBaikJl. Pelita IV No.45, Buntok Kota, Kec. Dusun Sel., Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73713Belum-BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda1010Ada1Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0Ada0Tidak0TidakTidakAdaTidakTidakAda1Ada1TidakTidakYa2018DAK FISIKYa2014DAK FISIKTidak0PRIBADI
12
9TRI MUSTIKAWATY, S.Pi196802051995032004KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANDUSUN SELATANBUNTOK KOTA62040601BALAI PENYULUHAN KB KEC. DUSUN SELATANJl. PELITA RAYA No. 55 BUNTOKSendiri201704110BaikBaikJl. Pelita IV No.45, Buntok Kota, Kec. Dusun Sel., Kabupaten Barito Selatan, Kalimantan Tengah 73713Belum-BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakTidakAda1010Ada1Tidak0Tidak0Tidak0Tidak0Ada0Tidak0TidakTidakAdaTidakTidakAda1Ada1TidakTidakYa2018DAK FISIKYa2014DAK FISIKTidak0PRIBADI
13
10YUHADIYANSAH196802011989031010KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANKARAU KUALABANGKUANG62040301BALAI PENYULUHAN KB KEC. KARAU KUALADesa Bangkuang
14
11Drs YAHYA SYARBINI196607021992031016KALIMANTAN TENGAHBARITO SELATANGUNUNG BINTANG AWAITABAK KANILAN62040501BALAI PENYULUHAN KB KEC. GUNUNG BINTANG AWAIJl. Kelurahan Tabak KanilanSendiri20170300Rusak RinganBaikPP. Dinan, Jalan, Tabak Kanilan, Gunung Bintang Awai, South Barito Regency, Central Kalimantan 73753belum ACC2024BelumAda1Ada1AdaTidakAdaAdaTidakTidakAdaTidak01Ada2Tidak0Tidak0Tidak0Ada1Tidak0Tidak0TidakTidakAdaTidakAdaAda1Tidak0TidakTidakYaAPBDTidakDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100