ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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言語日本語
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Language
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支払/払戻 申請書
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PAYMENT / REIMBURSEMENT REQUEST FORM
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支払先/払戻先請求日
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PayeeDate
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日中の連絡先セッション東京
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Phone NumberSession
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・証憑となる領収証やレシート、請求書は原本をエリアオフィスへご提出（ご郵送）いただく必要がございます
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　※Amazonなどのオンラインサービスの場合、領収書のデジタルコピーをご提出ください
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・在来線や路線バスをご利用の場合は、レシート／領収証は必要ございません
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　※ご利用情報（利用日、利用駅・バス停名、切符／IC 利用、片道／往復） を下記の用途欄にご記入ください
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　※新幹線や高速バス、特急列車、飛行機、タクシーなどのご利用時にはレシート／領収証をご提出ください
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・自家用車のガソリン代はセッション委員会が定める方法に沿ってご精算ください
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　※ガソリン代のご精算方法：
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　セッション委員会にご確認ください。
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　※高速料金・駐車料金は証憑書類とともに別途ご申請頂けます
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用 途予算コード金　額
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DescriptionBudget CodeAmount
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合 計¥
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Total
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振込先銀行口座
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Bank account information, if wire transfer is available.
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金融機関名／コード
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Bank Name & Code請求者署名
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支店名／コードRequested by
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Branch Name & Code
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口座種類
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Account type会計承認者署名*
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口座番号
Approved by (signature of budget approver*)
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Account number
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口座名義人名(カナ)
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Account holder
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（ゆうちょ銀行の場合）
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記号・番号
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エリアオフィス財務部使用欄　Area Office/Service Center Finance USE ONLY
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Due Date :Signature :
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Additional Information / Comments :
Date approved:
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JPN01-6761808-5xxx-FSY2024JPNTRevised: 10 Jan., 2024, v1.03
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