ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAY
1
Nominatif
:883
2
NUB
:#2251
3
NTT
:/2023
4
5
FORMULIR PENDAFTARAN
6
7
8
Trenggalek,
28 Oktober 2023
9
10
Dengan hormat,
11
Yang bertanda tangan di bawah ini :
12
Nama
:KOMSIYAH
13
Tempat/Tangal Lahir
:TRENGGALEK,12 Juni 1965
14
Nomor Identitas (KTP/SIM)
:3503085206650011
15
Alamat
:RT 13 RW 5 DUSUN TENGGONG DESA SAWAHAN KECAMATAN WATULIMO
16
Nomor Telpon
:085815384690
17
18
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :
19
Nama
:…...............................................................................................................................................
20
Tempat/Tangal Lahir
:…...............................................................................................................................................
21
Nomor Identitas (KTP/SIM)
:…...............................................................................................................................................
22
Alamat
:…...............................................................................................................................................
23
Nomor Telpon
:…...............................................................................................................................................
24
25
Dengan ini mengajukan :
26
27
Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
28
29
Atas bidang tanah:
30
Terletak di
:
Dsn. /Blok
TENGGONG
RT/RW
13/5
31
Desa/Kelurahan
:SAWAHAN
32
Kecamatan
:WATULIMO
33
Kabupaten
:
Trenggalek
34
35
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):
36
1.
Fotocopy KTP
37
2.
Fotocopy KK
38
3.
Alas Hak *):
39
a.
Akta/Surat Jual Beli Tanggal….............................. Nomor …................................
40
b.
Surat Keterangan…..........................................................................................
41
c.
Alas Hak lainnya : Letter C Desa No.
755 Persil 20 Klas D.II an. DJAIRAN
42
4.
SPPT PBB Tahun berjalan
43
5.
Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terutang *)
44
6.
Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPh terutang *)
45
7.
Surat Pernyataan…..............................................................................................
46
8.
47
48
49
Hormat Kami,
50
51
52
53
54
(KOMSIYAH)
55
56
57
58
59
60
*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai
121
SURAT PERNYATAAN
122
123
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
124
Nama
:KOMSIYAH
125
NIK
:3503085206650011
126
Agama
:ISLAM
127
Usia
:58 Tahun
128
Pekerjaan
:MENGURUS RUMAH TANGGA
129
Alamat
:RT 13 RW 5 DUSUN TENGGONG DESA SAWAHAN KECAMATAN WATULIMO
130
131
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
132
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
133
Dusun/RT/RW
:TENGGONG
RT/RW :
13/5
134
Desa/Kelurahan
:SAWAHAN
135
Kecamatan
:WATULIMO
136
Kabupaten/Kota
:Trenggalek
137
Penggunaan Tanah
:PERUMAHAN
138
Luas
:533m²
139
140
Dengan Batas-batas sebagai berikut
141
Utara
:JALAN
142
Timur
:FAHRUDI
143
Selatan
:SADI
144
Barat
:BENTOS
145
146
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun
1976
dikuasai/dimiliki oleh
DJAIRAN
147
dan saya kuasai/miliki sejak tahun
2023
dari
DJAIRAN
berdasarkan
WARIS
148
yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud :
149
1.
Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
150
2.
Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
151
3.
Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
152
4.
Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/ Desa/ Kelurahan/
153
BUMN / BUMD;
154
5.
Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
155
6.
Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas peroleh hak atas
156
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
157
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP
10.660.000
158
(bila sudah ada NJOP);
159
7.
Tanah tersebut saya peroleh melalui
WARIS
160
maka pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi