ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN TERINTEGRASI
2
BALAI KEKARANTINAAN KESEHATAN KELAS I BANDUNG
3
4
Tempat
:
...................................................................................................................
5
Tanggal Periksa
:
...................................................................................................................
6
7
I.DATA UMUM
8
1.No. KTP:
...................................................................................................................
9
2.Nama Lengkap:
...................................................................................................................
10
3.Tanggal Lahir:
...................................................................................................................
11
4.Jenis Kelamin:
...................................................................................................................
12
5.Pekerjaan (sebutkan detail):
...................................................................................................................
13
6.Pendidikan:
...................................................................................................................
14
7.Alamat (tempat tinggal saat ini):
...................................................................................................................
15
8Status Pernikahan:
...................................................................................................................
16
9No Telepon:
...................................................................................................................
17
18
II.
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
19
1.Riwayat Kesehatan Sekarang:
...................................................................................................................
20
2.Riwayat Kesehatan Dahulu:
...................................................................................................................
21
3.Riwayat Penyakit Keluarga:
...................................................................................................................
22
4. Obat-obatan yang rutin diminum:
...................................................................................................................
23
24
A.
Penjamah Makanan (tidak perlu diisi bila bukan penjamah makanan)
YaTidak
25
1.
cuci tangan dengan sabun sebelum mengolah makanan ?
26
2.
sesudah keluar dari kamar mandi/WC cuci tangan menggunakan sabun ?
27
3.
mengelola makanan menggunakan alat bantu sarung tangan, penjepit makanan ?
28
4.bekerja menggunakan celemek ?
29
5.bekerja menggunakan tutup kepala ?
30
6.bekerja memakai sepatu dapur ?
31
7.bekerja sambil merokok ?
32
8.
menggunakan perhiasan sambil saat bekerja (cincin,gelang)?
33
9.menggunakan pakaian yang bersih ?
34
10.memiliki sertifikat kesehatan ?
35
36
B.
Faktor Risiko PTM (wajib diisi)
YaTidak
37
1.Merokok aktif
38
2.Olahraga kurang dari 150 menit/minggu
39
3.
Tidak setiap hari konsumsi sayur dan buah
40
4.Tidur kurang dari 7 jam/hari
41
5.Konsumsi alkohol
42
43
C.
Skrining TB (wajib diisi)
YaTidak
44
1.Batuk berdahak > 2 minggu
45
2.Batuk darah
46
3.Keringat malam tanpa aktivitas
47
4.
Penurunan BB tanpa penyebab yang jelas
48
5.Sesak nafas dan nyeri dada
49
6.Pernah minum OAT sebelumnya
50
7.
Keluarga / rekan kerja yang pernah sakit TB atau pengobatan paru lama
51
52
D.
Skrining HIV-AIDS (wajib diisi)
YaTidak
53
1.Sudah meminum obat HIV (ARV)
54
2.
Berganti-ganti pasangan dalam 2 tahun terakhir
55
3.Hubungan seks anal (dubur)
56
4.
Menggunakan peralatan suntik (narkoba)
57
5.Melakukan hubungan sesama jenis
58
59
Jika jawaban "Ya" ≥ 3, lanjutkan pertanyaan dibawah ini
YaTidak
60
1.Terdapat sariawan lebih dari 1 titik
61
2.
Terdapat ruam / lenting / lepuh di badan
62
3.Nyeri saat buang air kencing
63
4.Keputihan berbau dan banyak
64
5.Keluar cairan nanah dari penis
65
6.Diare tak kunjung sembuh
66
67
E.Pemeriksaan Fisik
68
1.Tekanan Darah:
mmHg
69
2.Suhu:
x/mnt
70
3.Tinggi Badan:Cm
71
4.Berat Badan:Kg
72
5.Lingkar Perut:Cm
73
6.Gula darah:
mg/dl
74
7.Asam Urat:
mg/dl
75
8.Kolesterol:
mg/dl
76
9.Rapid HIV:
reaktif / non reaktif
77
10.Personal Hygiene
78
Kulit Kepala dan Rambut ( kutu, ketombe )
:
...................................................................................................................
79
Mulut ( bau mulut, sariawan ):
...................................................................................................................
80
Gigi ( Karang ):
...................................................................................................................
81
Kuku tangan ( kotoran, jamur, panjang):
...................................................................................................................
82
Kulit ( Panu, Kudis, Kadas, Kutu air ):
...................................................................................................................
83
11.Pemeriksaan Fisik
84
Kelenjar getah bening:
...................................................................................................................
85
Dada (retraksi, suara nafas ):
...................................................................................................................
86
Perut (pembesaran organ, bising usus):
...................................................................................................................
87
Genital (keputihan, kutil kelamin, abnormal discharge):
...................................................................................................................
88
Ekstremitas (luka):
...................................................................................................................
89
90
DIAGNOSA MEDIS (ICD 10)
:
...................................................................................................................
91
92
KESIMPULAN
:
FIT / FIT WITH NOTE / UNFIT
93
94
RUJUKAN
:
TIDAK / YA ( )
95
96
RESEP OBAT
:1.
97
2.
98
3.
99
4.
100
5.