ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBO
1
Головне управління
2
Держпродспоживслужби
3
в Кіровоградській області
4
відділу реєстрації сільскогосподарської техніки
5
громадянина(ки)
6
7
8
Дата народження
9
Місце проживання
10
11
Паспорт С/№
12
виданийроку
13
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
14
податків
15
Місце роботи
16
Телефон
17
З А Я В А
18
Прошу
19
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак замість втраченого тощо)
20
1. Найменування машини
21
2. Марка і модель
22
3. Рік випуску
23
4. Заводський №
24
5. Двигун №
25
6. Шасі №
26
7. Марка двигуна
27
8. Об'єм двигуна
см.куб.
28
9. Потужність двигуна
29
10. Маса машини
кг
30
11. Завод-виробник
31
12. Країна-виробник
32
33
До заяви додаю такі документи:
34
1.
35
2.
36
3.
37
4.
38
5.
39
6.
40
7.
41
8.
42
43
Послуги з огляду машини прошу надати з виїздом інспектора за її місцезнаходженням за адресою:
44
45
46
(дата подання заяви)(підпис, прізвище)
47
48
Службові відмітки:
49
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість втраченого тощо) видані:
50
реєстраційний номер:
51
свідоцтво про реєстрацію (талон тимчасового обліку)
52
2. Транзитний номер
здано / видано
53
3. При знятті з обліку: номерний знак
зданий / не зданий (втрачений)
54
55
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо)
56
Державний інспектор
57
(підпис, прізвище)
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100