| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
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4 | Source of Income | Amount | Comments | |||
5 | Husband's Employment | |||||
6 | ||||||
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8 | Wife's Employment | |||||
9 | ||||||
10 | ||||||
11 | Bituach Leumi - Child allotment | |||||
12 | Bituach Leumi - Other allotment | |||||
13 | Income from assets | |||||
14 | Welfare / income supplement | |||||
15 | Rent subsidy | |||||
16 | Stipend or scholarship | |||||
17 | Parents | |||||
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19 | ||||||
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25 | Total Income recieved Monthly | 0 | ||||
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