KKJS研申込書19期生（氏名）.xlsx

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1					経営革新実践支援研究会19期生申込書
2	第			号																	写真
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4				年		月		日	作成						年		月		月	変更
5	加入年月日					年		月		日			紹介者
6	（ふりがな）			せい				めい					所属		中小企業診断士会				支部
7	氏　　　名			姓				名					所属
8				姓				名					実務補習指導員
9				生年月日				年		月		日	実務補習指導員
10				研究会
11	会社名・屋号、住所等												業　種		学術研究、専門・技術サービス業
12													電　話							ＦＡＸ
13				郵便番号			都道府県			市区町村（町名まで）							番地/建物名
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15	会社情報（独立開業のみ）			創　業					年		月		日		法人設立					年	月		日
16	会社情報（独立開業のみ）			資本の額又は出資の総額									万円		常用従業員数							人
17	自宅住所・連絡先			郵便番号			都道府県			市区町村（町名まで）							番地/建物名
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19				電話						FAX						URL
20				携帯電話						E-mail
21	最終学歴					年		月
22	資格等			登録年月日（最初、西暦）							資格等の名称										登録番号
23						年		月		日	中小企業診断士
24						年		月		日
25						年		月		日
26						年		月		日
27						年		月		日
28						年		月		日
29	主な職歴			時　期					業　種				勤務先						職務内容
30						年		月
31						年		月
32						年		月
33						年		月	独立開業/非開業
34	得意業種（該当する業種を２つまで選んでください。）
35	1							2								（その他の内容）
36	得意分野（該当分野を最大２つまで選定）								左記の得意分野で特に専門性等を強調したいもの（補足説明）
37	1
38	2
39		内容
40	指導実績（指導先３社、最近のものから順に記入してください。）
41	時期					年		月					業	従業員数				人	都道府県名
42	概要
43	概要
44	時期					年		月					業	従業員数				人	都道府県名
45	概要
46	概要
47	時期					年		月					業	従業員数				人	都道府県名
48	概要
49	概要
50	講演会・講習会の講師、タウンマネージャー、連携コーディネーター、インキュベーション・マネージャー等の専門家としての経験
51	時期					経験内容										依頼元または対象							対象数
52			年		月
53			年		月
54			年		月
55			年		月
56	著書・研究・論文・その他の特筆すべき実績（主なもの2つ以内）
57			年		月
58			年		月
59	個人情報は販売促進のためにも使用します。									脱退年月日					年		月		日	脱退理由
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