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大会参加者健康状態チェックシート
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令和４年度茨城県民総合体育大会バドミントン競技会場への入場に際し、
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以下の健康状態チェックシートを提出します。
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《参加形態》　大会役員として　　　　選手として　　　引率として　（該当に○をして下さい）
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健康状態チェックシート
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氏名所属名
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連絡先（携帯電話）
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大会当日の体温
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度分
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大会２週間前における健康状態　※該当するものに「レ」を記入して下さい。
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⓵平熱を超える発熱がない⑤体が重く感じる、疲れやすさがない
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②咳、喉の痛みなどの風邪の症状がない⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触がない
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③だるさ(倦怠感）、息苦しさ(呼吸困難）がない⑦同居家族や身近な知人に感染を疑われる方がいない
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④嗅覚や味覚の異常がない⑧過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされる国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
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※本大会参加者健康状態チェックシートは、茨城県バドミントン協会が１ヶ月保管する。
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　　本大会参加者健康状態チェックシートは茨城県バドミントン協会が開催する大会のにおいて
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　新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的と
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　しています。
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　　本大会参加者健康状態チェックシートに記入いただいた個人情報については、本協会が適切に
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　取り扱い、大会参加者の健康状態の把握、来場可否の判断及び必要な連絡のためにのみ利用しま
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　す。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、本人の同意を得ずに第三者
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　に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いの方が発見された場合には
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　必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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