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有機質肥料活用型養液栽培研究会　　入会申込書（兼　変更届）
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記入年月日年　　　月　　　日　
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※　新規・現会員のどちらかに○を記入して下さい。
※　ご希望の種別に○を記入して下さい。
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新規・現会員新規入会現会員会員種別
（年会費）		個人会員
（10,000円）		法人会員
団体会員
（30,000円）		学術会員
（3,000円）		学生会員
（1,000円）
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フリガナ
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氏　名
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　法人・団体会員の場合　：　担当者氏名
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※現会員の方で連絡先に変更がございましたら、該当欄にご記入下さい。
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住　所〒
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TEL
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FAX
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E-mail
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※　ご所属先についてご記入下さい。
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名　称
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所属部課名
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　学生会員の場合　：　指導教官氏名
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住　所〒
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TEL
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FAX
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※　該当する項目に○をつけて下さい。
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会費
支払方法		郵便払込申し訳ありませんが、現在、郵便払込のみ対応しております。払込手数料のご負担もお願い致します。資料等
送付先		個人住所所属先住所
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○―――
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その他
連絡事項
　※ 当研究会についてご意見があればご記入下さい。
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事務局
使用欄
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