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1 | This form is to be used when there is a PO already prepared. | |||||||||||||||||||||||||
2 | Use a Claim form when there is no PO | Name: | ||||||||||||||||||||||||
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4 | Month/Year: | |||||||||||||||||||||||||
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6 | Building Assignment: | |||||||||||||||||||||||||
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8 | PO Number | |||||||||||||||||||||||||
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11 | Google Maps directions are REQUIRED for any trips not listed on district mileage chart. | |||||||||||||||||||||||||
12 | Effective January 1, 2025, the reimbursable mileage rate is .70 cents per mile. | |||||||||||||||||||||||||
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15 | Date | Description | Tolls* | Starting | Stop A | Stop B | Ending | RT? | Mileage | |||||||||||||||||
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31 | Total Mileage | 0.00 | ||||||||||||||||||||||||
32 | Rate | 0.70 | ||||||||||||||||||||||||
33 | *EZ Pass Statement/Toll Receipt with supervisor's initials REQUIRED for toll reimbursement | Reimbursement Total - Mileage | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
34 | Tolls | |||||||||||||||||||||||||
35 | Total Reimbursement | $0.00 | ||||||||||||||||||||||||
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