ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Matrik 1. Legalitas
3
4
No.URAIANKETERANGAN
5
1,Nama Perusahaan
6
2,NPWP Perusahaan
7
3,Nomor SK IUP/IUPK
8
4,Kode WIUP/WIUPK
9
5,Golongan …
10
6,Jangka Waktu IUP/IUPKMulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
11
7,Kepala Teknik TambangNama:
Nomor Surat Pengesahan: Tanggal Surat Pengesahan:
12
8,Persetujuan Dokumen Lingkungan (Nomor dan Tanggal)
Kapasitas Produksi Tertinggi*)
a. Tambang
b. Pengolahan
13
9,Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal)
Kapasitas Produksi Tertinggi*)
a. Tambang
b. Pengolahan
14
10,Rencana Produksi
15
a. Tambang
16
b. Pengolahan
17
c. Pemurnian
18
11,Luas Wilayah Izin Operasi ProduksiKawasan Hutan (ha)Bukan Kawasan Hutan (ha)
19
HK **)HL ***)HP ****)
20
21
22
Total Luas Wilayah… ha
23
12,Persetujuan Penggunaan Kawasan Hutan (PPKH) Untuk Operasi ProduksiNo. Tanggal
Masa Berlaku		…
…
24
Luas Wilayah PPKH Untuk Operasi Produksiha
25
13,Persetujuan Penggunaan Kawasan Hutan (PPKH) Untuk Eksplorasi LanjutanNo. Tanggal
Masa Berlaku
26
Luas Wilayah PPKH Untuk
Eksplorasi Lanjutan		ha
27
14Pelaksanaan Kegiatan
Operasi Produksi di dalam Kawasan Hutan		Ya/Tidak*****)
28
29
Keterangan:
30
*) Sesuai dengan Studi Kelayakan dan/atau AMDAL.
31
**) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk
32
melakukan kegiatan Usaha Pertambangan.
33
***) Hutan Lindung.
34
****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, atau Konversi).
35
*****) Pilih salah satu.
36
37
Catatan:
38
Dalam hal PPKH masih dalam proses pengurusan, wajib mencantumkan nomor surat korespondensi dengan
39
instansi terkait.
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100