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※資料があれば別紙添付をお願いします。
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特定非営利活動法人静岡県歯科衛生士会　歯科衛生士派遣要請書
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事業名
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事業主体
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依頼者住所・名称担当者氏名
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連絡先電話FAXE-mail
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希望内容※日時、場所、現地担当者氏名、連絡先、実施回数など詳細明記のこと
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見込み対象者数
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派遣希望人数　　　名　【担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
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ボランティア保険・傷害保険等□加入□加入予定なし□検討中□説明してほしい
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交通費□実費精算□　 　　　 　　円（一律支給）□なし
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日当円／人
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事前打ち合わせ日時場所内容日当／交通費
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資料作成□歯科衛生士会作業□支給□なし
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備考※パネルシアター、紙芝居などを要望する場合は明記のこと総予算
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円
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静岡県歯科衛生士会記入欄
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静衛会担当者提出責任者
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担当者連絡先Tel/Fax　　承認Ｎｏ．
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※送信先　 FAX　０５４－２８１－３０８１ 　E-mail: info@sdha.jp
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