ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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RPLAFT-001 Revisión 03
12.031.145
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FORMULARIO 1
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PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO, LEY 25.246 - RESOLUCION 489/13, 262/15, 117/19 y 51/22
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El abajo firmante declara bajo juramento que los datos consignados en el presente formulario son correctos, completos y fiel expresión de la verdad. Además, asume el compromiso de informar en forma fehaciente toda modificación que se produzca en cualquiera de los manifiestos, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
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Lugar:
Fecha:
//
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En todos los casos presentar adicionalmente el formulario 6 junto con la constancia bancaria que identifique la titularidad de
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la cuenta correspondiente.
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Marque con una cruz la opción correcta
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Con ésta operación se alcanza o superan en el año los $
12.031.145SINO
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En todos los casos adjuntar la documentación requerida en formularios 1, 3 - 4 y 6.
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Datos Identificatorios solicitados (favor de completar en letra imprenta mayúscula)
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PERSONAS FISICAS
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Nombre y apellido (completos):
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Fecha de nacimiento:
//
Lugar de nacimiento:
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Nacionalidad:
Sexo:
M
F
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Tipo de documento:
Número de documento:
(Con puntos)
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C.U.I.L, C.U.I.T o C.D.I.:
(Con guiones)
Estado civil:
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Profesión, oficio, industria o actividad principal que realice:
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Domicilio Real:
Calle y número:
Piso y dpto:
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Localidad:
Código Postal:
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Provincia:
País:
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Contacto:
Tel Particular:
Tel Celular:
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Correo electrónico:
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Datos del cónyuge
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Nombre y apellido (completos):
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Fecha de nacimiento:
//
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Tipo de documento:
Número de documento:
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C.U.I.L, C.U.I.T o C.D.I.:
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Profesión, oficio, industria o actividad principal que realice:
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Documentación que debe ser presentada (marque con una cruz la documentación que adjunta a la presente solicitud)
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1 - Copia del DNI o del documento válido que presenten
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2 - Si es un sujeto obligado frente a la UIF (Unidad de Información Financiera) conforme la normativa vigente,
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deberá presentarnos una Declaración Jurada sobre cumplimiento de las disposiciones de lavado de activos y
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financiación de terrorismo (Formulario 4) + CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN ANTE UIF
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DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS FONDOS
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En cumplimento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (U.I.F.), por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
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que los fondos que se utilizan para realizar las operaciones con Autosol S.R.L. provienen de actividades lícitas.
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El origen de los fondos mencionados precedentemente es (marcar con una cruz la opción que corresponda):
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Ingresos / Ahorros personales, provenientes de actividad Profesional, Laboral, Comercial.
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Herencia, legado o donación.
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Venta de bienes muebles / inmuebles de mi propiedad
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Otro origen:
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DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en el presente formulario son correctos, completos y fiel expresión de la verdad, comprometiéndome a comunicar en forma fehaciente a Ciel S.A. cualquier cambio que se produzca sobre los mismos.
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Firma del Titular o Apoderado:
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Aclaración:
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Carácter:
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Tipo de documento:
Número de documento:
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Lugar:
Fecha:
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