ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
3. JENIS KENDARAAN
2
FORM PEMERIKSAAN KENDARAAN
3
4
DATA KENDARAAN
5
NOMOR POLISI :B 2079 UIU
6
2. JUMLAH TEMPAT DUDUK : 5
LAH TEMPAT DUDUK : 6
7
3. JENIS KENDARAAN : HONDA HRV
S KENDARAAN : TOYOTA INOVA rebound
8
9
Jenis PemeriksaanTeknik PemeriksaanKeterangan
10
A. Kondisi Kendaraan
11
1Sistem Rem
12
a. Rem kakiWawancara / tes fisikBAIK
13
b. Rem tanganWawancara / tes fisikBAIK
14
2Lampu - lampu
15
a.Lampu posisi depan dan belakangWawancara / tes nyalaBAIK
16
b.Lampu dekatWawancara / tes nyalaBAIK
17
c. Lampu jauhWawancara / tes nyalaBAIK
18
d. Lampu sign / seinWawancara / tes nyalaBAIK
19
e.Lampu remWawancara / tes nyalaBAIK
20
f. Lampu hazardWawancara / tes nyalaBAIK
21
3Kaca spion
22
Kanan dan KiriCek VisualBAIK
23
4Ban / Roda (termasuk Ban Serep)
24
a.Tekstur roda (ketebalan alur ban)Cek VisualBAIK
25
b. Baut rodaCek VisualBAIK
26
c.Tekanan angin (sesuai standard kendaraan)Cek VisualBAIK
27
5Level indikator
28
a. SpeedometerCek VisualBAIK
29
b.OliCek VisualBAIK
30
c. Temperatur (suhu mesin)Cek VisualBAIK
31
6WiperTesBAIK
32
7KlaksonTesBAIK
33
8Gas buangCek VisualBAIK
34
B. Peralatan emergency
35
10Sabuk pengamanCek Visual / FungsiBAIK
36
11Segitiga pengamanCek VisualBAIK
37
12Ban cadanganCek VisualBAIK
38
13Lampu senter / daruratCek VisualBAIK
39
14Ganjal ban (kendaraan komersial)Cek VisualBaik
40
15APARCek VisualBaik
41
16Kotak P3KCek VisualBaik
42
C. HASIL AKHIR / REKOMENDASI
43
Perjalanan dapat dilakukan bila SEMUA kondisi item dalam daftar pemeriksaan diatas adalah dalam keadaan baik/berfungsi sesuai standar pabrikanJALAN
44
45
Note: Kondisi baik, artinya semua berfungsi sesuai standar pabrikan
46
Kondisi Buruk, artinya tidak tersedia atau tidak berfungsi sesuai standar pabrikan
47
48
PEMERIKSA KENDARAAN
PENGEMUDI
49
50
51
52
53
54
Mukhlasin
Mukhlasin
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100