ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DAFTAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN SMK NEGERI 5 SEMARANG
2
PROVINSI JAWA TENGAH
3
TAHUN 2026
4
A. DATA CALON MURID
5
LOKASI VERIFIKASI:
6
NAMA CPD:
7
NISN:
8
NIK:
9
Nama Orang Tua / Wali:
10
Nomor HP / WA ( Aktif):
11
ASAL SMP / MTs / PAKET B:
12
NOMOR AJUAN AKUN:
13
NOMOR ANTRIAN VERIFIKASI:
14
JALUR YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK PENDAFTARAN/PEMILIHAN SEKOLAH:
15
16
B. DOKUMEN/BERKAS
17
NONAMA DOKUMEN/BERKAS STATUS BERKAS / Foto CopySESUAI BERKAS ASLISESUAI SYARAT JALURKETERANGAN
18
ADATIDAKYATIDAKYATIDAK
19
20
DOKUMEN BERKAS
21
1Surat Pernyataan kebenaran dokumen yang digunakan mengikuti seleksi SPMB
22
2Bukti Pengajuan Akun SPMB SMA Negeri dan SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah
23
3Buku Rapor SMP/sederajat yang sah
24
4Surat Keterangan Nilai Rapor Semester 1 (satu) sampai dengan Semester 5 (lima)SMP/sederajat yang diterbitkan oleh Satuan Pendidikan yang bersangkutan
25
5Ijazah SMP/sederajat atau surat keterangan yang berpenghargaan sama dengan ijazah SMP/ijazah Program Paket B/Ijazah Satuan Pendidikan Luar Negeri yang dinilai/dihargai sama/setingkat dengan SMP
26
6Akta Kelahiran dengan batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun terhitung pada tanggal 1 Juli 2026, dan belum menikah
27
7Kartu Keluarga yang diterbitkan dan/atau telah tinggal paling singkat 1 (satu) tahun yang dihitung sampai dengan tanggal akhir pendaftaran SPMB (tanggal 14 Juni 2026) berdasarkan data administrasi kependudukan yang diselenggarakan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota di Jawa Tengah atau OPD yang menyelenggarakan urusan Kependudukan Kabupaten/Kota di Jawa Tengah dan titk ordinat alamat tampat tinggal CPD sesuai yang tertera pada Kartu KeluargaWAJIB CEK
28
8Piagam Prestasi Tertinggi yang dimiliki atau sebagai Ketua dalam Organisasi OSIS atau Kepanduan yang sesuai kriteria yang ditetapkan yang diterbitkan paling lama 3 (tiga) tahun yang dihitung sampai dengan tanggal akhir pendaftaran SPMB (khusus bagi yang memiliki). Bukti prestasi prestasi sebagaimana dimaksud harus didukung dengan Surat Keterangan Kepala Satuan Pendidikan SMP/sederajat yang menerangkan kebenaran bukti prestasi Calon Murid yang bersangkutan (contoh form Surat Keterangan, terlampir pada Petunjuk Operasional)
29
9Calon Murit ATS berdasarkan database yang dikelola oleh Pusdatin Kemendikdasmen dan/atau Surat Keterangan dari Calon Murid yang diketahui oleh orang tua/wali calon murid yang bersangkutan dan calon murid tidak terdata aktif dalam Dapodik pada Satuan Pendidikan lain.
30
10Calon Murid yang merupakan anak guru dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah yang bersangkutan
31
11Surat penugasan dari instansi pemerintah/lembaga negara/BUMN/BUMD, atau perusahaan (berbadan hukum dan memiliki kantor Cabang dan/atau kantor perwakilan) yang mempekerjakan, sekurang-kurangnya perpindahan antar Kabupaten/Kota bagi Calon Murid melalui Jalur Mutasi paling lama 1 (satu) tahun.
32
12Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan oleh Kepada Desa/Lurah yang diketahui oleh Camat. (Khusus untuk CMB jalur Domisili yang bukan Anak Guru)
33
13Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah atau Surat Pernyataan Sehat dari Calon Murid yang diketahui Orang Tua (Khusus untuk CMB yang akan mendaftar pada SMK baiknya disertai Surat keterangan Tidak Buta warna))
34
35
Demikian Dokumen/Berkas SPMB SMA Negeri dan SMK Negeri yang telah diperiksa dan teliti sesuai dengan aslinya oleh Tim Verifikasi, Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik dan Ketua Panitia SPMB Tingkat Sekolah.
36
Apabila dikemudian hari ditemukan dan atau terdapat Dokumen yang tidak sesuai, sepenuhnya menjadi tanggungjawab Orang Tua/Wali dan Calon Peserta. Didik
37
Dokumen ini dicetak 2 (dua) rangkap. 1 (satu) untuk orang tua/wali, 1 untuk arsip Sekolah.
38
39
….........................., …. Juni 2026
40
41
Orang Tua/Wali,
Calon Peserta Didik,
Verifikator,
42
43
44
45
46
(…………………………..……...…....)
(………………………………………...…)
……………..………………………………….…
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100