ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
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奨　学　生　推　薦　書
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公益財団法人　古岡奨学会　代表理事　宮原　博昭　様
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下記の者を貴会の奨学生として適当と認め推薦いたします。
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(西暦) 2026 年 1 月 1 日※半角にて、YYYY/MM/DDを入力してください。
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島根県中学校長会長太田　強印※プルダウンメニューで、都道府県を選択してください。※○○　○○に会長の氏名を上書きしてください。
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被推薦　生徒欄フリガナ○○○○　○○○○在籍中学校校名○○市立
※プルダウンメニューで、運営母体（市立、私立等）を選択してください。
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氏名○○　○○○○○中学校
※○○○、△△△に上書きしてください。
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所在地〒△△△-△△△△
　○○○○○○○○○○
　○○○○○
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生年
月日		(西暦) 2011 年 1 月 1 日生※半角にて、YYYY/MM/DDを入力してください。
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性別男保護者
との関係		長男電話
番号		△△△-△△△△-△△△△
※プルダウンメニューで、で選択してください。
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現住所〒△△△-△△△△
　○○○○○○○○○○		志望高校第1
志望		○○○○高校
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　○○○○○○○○○○
　　　　　　　　　　建物名や部屋番号もご記入ください。		第2
志望		○○○○高校
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※通信制・定時制高校への進学は、奨学金給与の対象外となりますので、ご注意ください。
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同上　保護者（母）欄フリガナ○○○○　○○○○自宅
電話		△△△-△△△△-△△△△
※○○○、△△△に上書きしてください。
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氏名○○　○○
※自宅電話が無ければ、空白で構いません。
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携帯
電話		△△△-△△△△-△△△△
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生年
月日		(西暦) 1980 年 1 月 1 日生※半角にて、YYYY/MM/DDを入力してください。
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現住所〒△△△-△△△△
　○○○○○○○○○○		年収
（概算）		約　△△△　万円※母の概算年収
（遺族年金や祖父母の収入等は含めない）
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　○○○○○○○○○○
　　　　　　　※生徒と同居の場合は記入不要		勤務先○○○○○○○○○○
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母以外の家族生徒との関係氏名年齢勤め先または在籍学校名同居・非同居の別
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兄○○○○　○○○○△△○○○○○○○○○○同居
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※両面印刷ができないプリンターをご使用の場合は、印刷紙を表裏入れ替えて、両面を印刷してください。
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※両面印刷ができるプリンターをご使用の場合は、奨学生推薦書（表）と奨学生推薦書（裏）を選び、両面印刷の設定で印刷してください。
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（シフトキーを押しながら、表のシートと裏のシートを選ぶ。）
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※奨学会注記　保護者の年収欄は、概算を記入し、証明書等の必要はありません。
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