ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
No.
問診表初診日　　　　　　年　　　　月　　　　日
3
4
可能な範囲でご記入お願い致します。
5
フリガナ大・昭・平
　 年 　　月　　 日　　 才
6
ご来院のきっかけ
7
氏名様
□ご紹介(紹介者　　　　 　　　　　)
8
□看板　　　□近いから
9
住所〒
□通りがかり
10
□ホームページ　　　　　　　　　　　　　検索ワード（　　　　　　　　　　　　）
11
℡☎□その他
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13
●職業(仕事)：
1）フルタイム
（　　　　　　　　時間／　　　　　　　日）
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2）パートタイム
（　　　　　　　　時間／　　　　　　　日）
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3）学生
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4）退職している
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5）交代勤務
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6）その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
19
20
●同居者の有無：
a）同居者がいるｂ）独居
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･睡眠について、今一番困っている、または悩んでいる事は何ですか？
22
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
23
･それはいつからですか？
24
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
25
･ご自身で思い当たる原因はありますか？
26
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
27
･睡眠以外に困っている、または悩んでいる身体の不調などはありますか？
28
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
29
･今困っている、または悩んでいることに対して最も不安に感じる事は何ですか？
30
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
31
･今困っている、または悩んでいることに対してご自身ではどの様に考え、どの様なケアをされていますか？
32
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
33
●睡眠習慣についての質問です。当てはまる□にチェックをつけてください
34
1．通常、夜にアルコールを飲みますか？
□はい　　□いいえ
35
2．通常、コーヒー、その他カフェイン類を夕食後に飲みますか？
□はい　　□いいえ
36
3．通常、就寝前に激しい運動をしますか？
□はい　　□いいえ
37
4．通常、就寝前に喫煙しますか？
□はい　　□いいえ
38
5．通常、夜遅くまでコンピューター、またはスマホなどを使用していますか？
□はい　　□いいえ
39
6．通常、食後すぐに就寝しますか？
□はい　　□いいえ
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7．通常、静かで暗い部屋で眠っていますか？
□はい　　□いいえ
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●以下は、過去3ヵ月間におけるあなたの通常の睡眠についての質問です。
44
　特別な場合は考えず、ごく普通の生活についてお答えください
45
1．この3か月間、あなたの寝付きはどうですか？
当てはまるものに、〇を付けて下さい
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1)
寝つきには全く問題がないか、あっても1カ月に1回未満である。
47
2)
寝つきが悪いことが、1週間に1回以上ある。
48
3)
寝つきが悪いことが、1週間に1～2回ある。
49
4)
寝つきが悪いことが、1週間に3～5回ある。
50
5)
ほとんど毎晩寝つきが悪い
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52
2．寝床に入ってから(寝ようとして電気を消してから)眠りにつくまで平均して何分ぐらいかかりますか？
53
a)
普段の日には＿＿＿＿分･時間ぐらいかかる。
54
b)
日曜や休日には＿＿＿＿分･時間ぐらいかかる。
55
56
3．この3か月間、夜中に途中で目が覚める事が何度くらいありましたか？
57
1)
1度もなかったか、あっても1カ月に1回未満である。
58
2)
夜中に途中で目が覚める事が、1週間に1回以上ある。
59
3)
夜中に途中で目が覚める事が、1週間に1～2回ある。
60
4)
夜中に途中で目が覚める事が、1週間に3～5回ある。
61
5)
ほとんど毎晩、夜中に途中で目が覚める。
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63
4．この3か月間、夜中に途中で目が覚めた場合、平均して１晩に何回くらいでしたか？
64
1)
夜中に途中で目が覚める事はほとんどない。
65
2)
１晩に１回くらいである。
66
3)
１晩に２回くらいである。
67
4)
１晩に３～４回くらいである。
68
5)
１晩に少なくとも５回くらい途中で目が覚める。
69
70
5．この3か月間、朝早すぎる時間に目が覚め、その後、２度と眠れなかったことが何回くらいありましたか？
71
1)
１度もなかったか、あっても1カ月に1回未満である。
72
2)
1カ月に1回以上である。
73
3)
１週間に１～２回ある。
74
4)
１週間に３～５回ある。
75
5)
ほとんど毎日、目が覚めるのが早すぎ、その後眠れない。
76
77
6．この3か月間、夜はぐっすり眠れますか？
78
1)
よく眠れる。
79
2)
まずまずよく眠れる。
80
3)
よくも悪くもない。
81
4)
あまりぐっすりと眠れない。
82
5)
全然ぐっすりと眠れない。
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7．この3か月間、医者から睡眠薬(あるいは睡眠導入剤や寝つきをよくする安定剤)をもらい飲みましたか？
89
1)
１度もなかったか、あっても1カ月に1回未満である。
90
2)
1カ月に1回以上である。
91
3)
１週間に１～２回ある。
92
4)
１週間に３～５回ある。
93
5)
ほとんど毎日、睡眠薬をのんでいる。
94
95
※医師から処方されている睡眠薬(あるいは睡眠導入剤や寝つきをよくする安定剤)の名前が
96
　もしおわかりでしたら、ご記入ください。
97
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
98
8．朝、目が覚めた後、ひどく眠たく感じる事がありますか？
99
1)
１度もなかったか、あっても1カ月に1回未満である。
100
2)
1カ月に1回以上である。