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一人親方特別加入申込書
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北労一人親方会　会長　吉田健一　殿
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申込年月日：令和　　年　　月　　日
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ふ り が な㊞
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氏　　　　　名
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生 年 月 日昭和・平成　　年　　　　月　　　　日電話　　　－　　　　　－　　　　
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一人親方との関係
（続柄）		本人ＦＡＸ　　　－　　　　　－　　　　
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住所・連絡先〒　　　－
　		携帯電話　　　－　　　　　－　　　　
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メールアドレス
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業 務 内 容
（例：大工/電気工事等）
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特定業務従事歴の
有無及び従事期間
（○を付けて期間記入）		１．　　粉じん作業を行う業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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２．　　振動工具使用の業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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３．　　鉛業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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４．　　有機溶剤業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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５．　　該当なし
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除染作業の有無有　　・　　無
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加入希望年月日令和　　　年　　　月　　　日
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希望する給付
基礎日額
（いずれかに○）		3,500円　・　4,000円　・　5,000円　・　6,000円　・　7,000円　・　8,000円
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9,000円　・　10,000円　・　12,000円　・　14,000円　・　16,000円
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18,000円　・　20,000円　・　22,000円　・　24,000円　・　25,000円
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上記の通り貴会に加入したく申し込み、労災保険事務所に労災保険事務処理を委託します。
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また、貴会の会則および規則等を遵守いたします。
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1.労働保険料および会費の納入は、定められた期日までに納入します。
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2.住所・氏名の変更や、給付日額に変更が生じた場合はすみやかに貴会へ届出ます。
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3.労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。
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4.保険料の納入を遅延した場合又はその他貴会に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意または重大な過失によって事実と異なった記載をしたことが判明した場合、会員としての資格を取り消されても一切の異議申立を行わないことを誓約します。
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