ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Jayapura , 10 November 2025
2
Kepada
3
Yth. Rektor IAIN Fattahul Muluk Papua
4
 di.
5
 Jayapura
6
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
7
8
I.
DATA PEGAWAI
9
Nama
Faizal Nurshandy Mahyudin
NIP
199304272025051001
10
Jabatan
Calon Pranata Komputer Ahli Pertama
Masa Kerja
0 Tahun 7 Bulan
11
Unit Kerja
BUAK
12
13
II.
JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
14
1.
Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
15
3.Cuti Sakit√4.Cuti Melahirkan
16
5.
Cuti Karena Alasan Penting
6.
Cuti di Luar Tanggungan Negara
17
18
III.
ALASAN CUTI
19
20
21
IV.LAMANYA CUTI
22
Selama
2
(hari/bulan/tahun)
Mulai Tanggal
28/10/2025s/d
29/10/2025
23
24
V.
CATATAN CUTI***
25
26
1.
CUTI TAHUNAN
2.CUTI BESAR
27
TahunSisaKeterangan3.CUTI SAKIT
28
N-204.
CUTI MELAHIRKAN
29
N-105.
CUTI KARENA ALASAN PENTING
30
N06.
CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
31
32
VI.
ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
33
Jln Gelanggang tengah waenaTELPHormat saya,
34
81354069690
35
36
37
38
Faizal Nurshandy Mahyudin
39
NIP. 199304272025051001
40
41
VII.
PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
42
DISETUJUI
PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
43
44
45
Atasan langsung
46
NIP.
47
48
VIII.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
49
DISETUJUI
PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
50
51
52
Pejabat Berwenang
53
NIP.
54
Catatan :
55
*
Coret yang tidak perlu
56
**
Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
57
***
Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
58
****
Diberi tanda centang dan alasannya.
59
N
Cuti tahun berjalan
60
N-1
Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
61
N-2
Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100