ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
1
2
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
3
BADAN PENDAPATAN DAERAH
4
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 37 Telp. (0333) 418818
5
BANYUWANGI
6
FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH (NPWPD)
7
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/BALOK. ISI ATAU BERI TANDA (X) SILANG PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI (LIHAT PETUNJUK)
8
9
NPWPD
:
(diisi oleh Petugas)
10
11
Jenis WP
:
1. Orang Pribadi
2. Badan
12
13
14
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
15
16
1.
Nama Wajib Pajak
17
18
19
2.
No. Identitas WP*
20
21
3.
Alamat Wajib Pajak
22
23
Jalan
24
25
26
Blok
Nomor
RT/RW
/
27
28
Kelurahan / Desa
29
30
Kecamatan
31
32
Kota/Kabupaten
33
34
Provinsi
35
36
No. Telepon / HandPhone :
e-mail :
37
38
Diisi untuk wajib pajak Badan :
39
40
4.
Bentuk Badan
1.Perseroan Terbatas (PT)
2. Perseroan Komanditer (CV)
3. Perseroan lainnya
41
9
42
4. BUMN/BUMD
5. Firma (Fa)
6. Kongsi
43
44
7. Koperasi
8. Dana Pensiun
9. Persekutuan dan perkumpulan
45
46
10. Yayasan
11. Organisasi Massa
12. Organisasi Sosial Politik
47
48
13. Organisasi lainnya
14. Lembaga dan bentuk badan lainnya
15. Kontrak investasi kolektif
49
50
16. Bentuk Usaha Tetap
51
52
5.
Identitas Pimpinan / Penanggung Jawab
53
54
Nama
55
56
Jabatan
57
58
Kebangsaan :
1. WNI
2. WNA
Negara Asal
59
60
No. KTP/Paspor
61
62
B. IDENTITAS USAHA/OBJEK PAJAK
63
64
No.Jenis PajakNama Usaha/Objek PajakAlamat Usaha/Objek PajakNOPD
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
C. PERNYATAAN
79
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibanya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
80
yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
81
82
83
Telah diteliti :
Petugas
Banyuwangi, ………………………… 20……
84
Pemohon,
85
Lengkap dan benar
86
87
WP belum terdaftar sepenuhnya
88
89
………………………………………
………………………………………………
90
NIP. …………………………………
91
92
* Nomor Identitas Kependudukan (NIK) untuk WP Pribadi, Nomor SIUP untuk WP Badan
93
94
95
96
97
98
99
100