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1 | 水郷小見川青少年自然の家 宿泊者名簿 No. | ||||||||||||||||||||||||||||||
2 | (利用する最初の日に提出) | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 利用日 | 月 | 日 | 日 | 利用人数 | 男性 | 女性 | 合計 | |||||||||||||||||||||||
4 | 利用団体名 | 研修生 | 名 | 名 | 名 | ||||||||||||||||||||||||||
5 | 所在地住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 指導者 | 名 | 名 | 名 | |||||||||||||||||||||||||||
7 | 責任者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 連絡先(携帯) | ー | ー | 合計 | 名 | 名 | 名 | ||||||||||||||||||||||||
9 | 前泊 | 後泊 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 宿泊部屋数 ( )部屋 | ||||||||||||||||||||||||||||||
11 | |||||||||||||||||||||||||||||||
12 | ※指導者の方以外は、研修生としてご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
13 | No. | 宿泊部屋 | 氏 名 | 性別 | 年齢か学年 | 宿泊数 | 住 所 | 備考(健康観察) | |||||||||||||||||||||||
14 | 1 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
15 | 2 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
16 | 3 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
17 | 4 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
18 | 5 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
19 | 6 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
20 | 7 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
21 | 8 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
22 | 9 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
23 | 10 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
24 | 11 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
25 | 12 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
26 | 13 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
27 | 14 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
28 | 15 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
29 | 16 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
30 | 17 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
31 | 18 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
32 | 19 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
33 | 20 | 男 | 女 | ||||||||||||||||||||||||||||
34 | 月 | 日 | 参加者の健康状態は良好と認めます。 | 代表者 署 名 | |||||||||||||||||||||||||||
35 | ※宿泊するすべての方を記入してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
36 | ※宿泊者以外に日帰りの方がいる場合は、別途「日帰り名簿」を提出してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
37 | ※住所は参加者個人の住所を記入してください(団体住所は不可。学校は無記入でも可)。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
38 | ※原則、本名簿でのご記入、ご提出をお願いいたします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
39 | ※必ず宿泊部屋の番号を入れてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ※宿泊数を記入してください(1泊の場合は「1」、2泊の場合は「2」)。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
41 | ※前・後泊が自宅以外の場合は備考欄に記入してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
42 | ※利用するすべての方の入所の際の体調を確認し、健康上問題がない場合に、代表者が自筆で「代表者署名欄」に署名してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||||||||||||||||
44 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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46 | |||||||||||||||||||||||||||||||
47 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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51 | |||||||||||||||||||||||||||||||
52 | |||||||||||||||||||||||||||||||
53 | |||||||||||||||||||||||||||||||
54 | |||||||||||||||||||||||||||||||
55 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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