ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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　　　　　 水郷小見川青少年自然の家　宿泊者名簿 No.
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　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用する最初の日に提出）
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利用日月日～月日利用人数男性女性合計
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利用団体名
幼児名名名
5
所在地住所
小学生名名名
6
中学生名名名
7
高校生名名名
8
責任者名成人（18歳～）名名名
9
連絡先(携帯)
ーー６５歳以上名名名
10
合計名名名
11
引率者名名名
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上記以外名名名
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宿泊部屋数　（ 　 ）部屋
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No.宿泊部屋氏 名性別年齢か学年宿泊数住 所備考（健康観察）
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1男女
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2男女
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3男女
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4男女
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5男女
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6男女
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7男女
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8男女
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9男女
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10男女
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11男女
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12男女
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13男女
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14男女
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15男女
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16男女
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17男女
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18男女
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19男女
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20男女
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月日
参加者の健康状態は良好と認めます。
代表者
署　名
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※宿泊者名簿は、旅館業法第6条に基づき作成いただくものです。
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※宿泊するすべての方を記入してください。
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※宿泊者以外に日帰りの方がいる場合は、別途「日帰り名簿」を提出してください。
41
※住所は参加者個人の住所を記入してください（団体住所は不可。学校は無記入でも可）。
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※原則、本名簿でのご記入、ご提出をお願いいたします。
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※必ず宿泊部屋の番号を入れてください。
44
※宿泊数を記入してください（１泊の場合は「１」、２泊の場合は「２」）。
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※利用するすべての方の入所の際の体調を確認し、健康上問題がない場合に、代表者が自筆で「代表者署名欄」に署名してください。
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R7.04~
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