ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3
Direktorat Surveilans dan Kekarantinaan Kesehatan
4
Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
5
6
7
8
TOOLS MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR KINERJA LABORATORIUM SURVEILANS
9
10
11
A. Profil Laboratorium
12
Provinsi Laboratorium:…...............................................
13
Kabupaten/Kota Laboratorium:…...............................................
14
Nama Laboratorium :…...............................................
15
Jenis Laboratorium:
16
17
18
19
Nama Kepala Instansi/Satker:…...............................................
20
No. HP Kepala Instansi/Satker:…...............................................
21
Nama Petugas Surveilans yang mengisi tools:…...............................................
22
No. HP Petugas Surveilans yang mengisi tools:…...............................................
23
Nama Petugas Laboratorium yang mengisi tools:…...............................................
24
No. HP Petugas Surveilans yang mengisi tools:…...............................................
25
Tanggal pengisian tools:…...............................................
26
27
B. Kepemilikan Alat Laboratorium Pendukung Pemeriksaan Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Faktor Risiko Kesehatan
28
1. Alat PCR:
29
30
a. Jumlah seluruh alat PCR di laboratorium*:…...............................................
31
b. Jumlah seluruh alat PCR yang berfungsi*:…...............................................
32
c. Merk dan tipe Alat PCR:Merk dan Tipe Alat PCR keSystem alat PCRJumlah chanel
33
1.…....................................
34
2.…....................................
35
3.…....................................
36
4.…....................................
37
5.…....................................
38
6.…....................................
39
7.…....................................
40
d. Pemeriksaan penyakit menggunakan alat PCR:Nama Penyakit Berpotensi KLB/WabahPernah Melakukan Pemeriksaan dengan PCR
41
1Malaria
42
2Dengue
43
3Pneumonia
44
4Disentri
45
5Japanese Encephalitis
46
6Chikungunya
47
7Campak dan Rubella
48
8Difteri
49
9Pertusis
50
10Acute Flacid Paralysis (AFP)
51
11Antraks
52
12Leptospirosis
53
13Kolera
54
14Meningitis/Encephalitis
55
15Yellow Fever
56
16Influenza Like Illness
57
17Hand Foot Mouht Disease
58
18COVID-19
59
19Hepatitis A
60
20Hepatitis B
61
21Hepatitis C
62
22Hepatitis E
63
23Nipah
64
24Monkey Pox
65
25MERS
66
26Legionellosis
67
27Hanta
68
28Demam Ricketsia
69
29Poliomyelitis
70
30Ebola
71
31Demam Lasa
72
32Virus marburg
73
33Demam Berdarah Krimea Kongo
74
34West Nile Virus
75
35Meningitis Meningococcus
76
36Demam Rift Valey
77
37Zika
78
38Avian Influenza/H5N1
79
80
2. Alat TCM (ex : GeneXpert):
81
82
a. Jumlah seluruh alat TCM (GeneXpert) yang berfungsi*
:
83
b. Pemeriksaan penyakit menggunakan alat TCM:Nama Penyakit Berpotensi KLB/WabahPernah Melakukan Pemeriksaan dengan TCM
84
1COVID-19
85
2Hepatitis B
86
87
3. Elisa Reader/Elisa Washer:
88
89
a. Tipe elisa yang dimiliki lab
90
91
b. Jumlah seluruh Elisa Reader di laboratorium*:…...............................................
92
c. Jumlah seluruh Elisa Reader yang berfungsi*:…...............................................
93
d. Merk Elisa Reader ke-1 yang berfungsi:…...............................................
94
e. Merk Elisa Reader ke-2 yang berfungsi:…...............................................
95
f. Jumlah seluruh Elisa Washer di laboratorium*:…...............................................
96
g. Jumlah seluruh Elisa Washer yang berfungsi*:…...............................................
97
h. Merk Elisa Washer ke-1 yang berfungsi:…...............................................
98
i. Merk Elisa Washer ke-2 yang berfungsi:…...............................................
99
j. Pemeriksaan penyakit menggunakan Elisa:Nama Penyakit Berpotensi KLB/WabahPernah Melakukan Pemeriksaan dengan Elisa
100
1Dengue